Строка бланка заявления
|
Рекомендации по заполнению
|
Раздел 1
Страхователь
|
Страхователь |
Для граждан (физических лиц)
|
Для юридических лиц или предпринимателя без образования юридического лица (ПБОЮЛ, ИЧП)
|
Указывается полностью фамилия, имя и отчество
|
Указывается полное наименование юридического лица с указанием гражданско-правовой формы (ОАО, ЗАО, ООО и др.) или ПБОЮЛ, ИЧП в полном соответствии со свидетельством о регистрации
|
Дата рождения гражданина
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность Страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг, пример: 05.06.1975.
|
В строке ставится прочерк
|
ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица
|
В строке ставится прочерк
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет
|
Свидетельство о регистрации юридического лица или предпринимателя без образования юридического лица либо документ, удостоверяющий личность
Серия
Номер
|
Указывается тип документа, удостоверяющего личность, его серия и номер.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина, является паспорт гражданина Российской Федерации. В случае отсутствия паспорта гражданина РФ по уважительным причинам в качестве документа, удостоверяющего личность, может быть принят заграничный паспорт гражданина РФ. Военнослужащие для заключения договора могут предъявить удостоверение личности или военный билет. Иностранные граждане предоставляют паспорт гражданина соответствующего государства и справку о регистрации в органах ОВИР МВД РФ. Лица без гражданства предъявляют вид на жительство и справку о регистрации в органах ОВИР МВД РФ.
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Адрес
Для граждан (физических лиц): указывается адрес места жительства (место постоянной регистрации – прописки)
Для юридических лиц: указывается адрес местонахождения юридического лица, ПБЮЛ, ИЧП
|
Индекс |
заполняется арабскими цифрами
|
Государство, Республика, Край, Область
|
В случае если Страхователь проживает (для юридических лиц – зарегистрирован) в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта РФ обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
|
Район
|
В случае если Страхователь проживает (для юридических лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта РФ) данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
|
Населенный пункт
|
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
|
Улица
|
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами
|
Дом
|
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами
|
Корпус
|
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
|
Квартира
|
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для Страхователей - юридических лиц (ПБЮЛ, ИЧП) в данное поле может вписываться номер офиса, пример: офис 102.
|
Телефон для связи
|
Заполняется арабскими цифрами с обязательным указанием кода города (например, 0953200110). В данном поле необходимо указать один или несколько телефонов для связи (мобильный, домашний, рабочий). Кроме того, можно указать факс и адрес электронной почты (E-mail). Адрес электронной почты заполняется латинскими буквами.
|
на срок
|
Заполняется арабскими цифрами.
Указываются даты начала и окончания срока действия Договора обязательного страхования. При этом:
1)Для российских граждан и юридических лиц срок страхования составляет один год.
В случае, когда договор страхования заключается на срок следования к месту регистрации, срок страхования составляет менее года. При этом минимальный срок действия договора страхования на период следования к месту регистрации составляет 15 дней, а максимальный 6 месяцев.
При заключении договора страхования на срок следования к месту регистрации более 15 дней и менее 6 месяцев, срок действия должен быть кратным месяцу
Пример:
на срок с 05.07.2003 г. по 04.07.2004 г. – срок страхования один год.
на срок с 05.07.2003 г. по 19.07.2003 г. - срок страхования 15 дней.
на срок с 05.07.2003 г. по 04.08.2003 г. - срок страхования 1 месяц.
на срок с 05.07.2003 г. по 04.10.2003 г. – срок страхования 3 месяца.
2)Для владельцев транспортных средств, зарегистрированных в иностранных государствах и временно используемых на территории Российской Федерации, минимальный срок действия договора страхования составляет 15 дней, а максимальный 6 месяцев.
При заключении договора страхования на срок следования к месту регистрации более 15 дней и менее 6 месяцев, срок действия должен быть кратным месяцу
Пример:
на срок с 05.07.2003 г. по 19.07.2003 г. - срок страхования 15 дней.
на срок с 05.07.2003 г. по 04.08.2003 г. - срок страхования 1 месяц.
на срок с 05.07.2003 г. по 04.10.2003 г. – срок страхования 3 месяца.
|
Раздел 2
Транспортное средство (ТС)
|
Собственник
|
Для граждан (физических лиц)
|
Для юридических лиц или предпринимателя без образования юридического лица (ПБОЮЛ, ИЧП)
|
Указывается полностью фамилия, имя и отчество собственника ТС в полном соответствии с паспортом транспортного средства или со свидетельством о регистрации ТС.
|
Указывается полное наименование собственника с указанием гражданско-правовой формы юридического лица (ОАО, ЗАО, ООО и др.) или ПБОЮЛ, ИЧП в полном соответствии с паспортом транспортного средства или со свидетельством о регистрации ТС.
|
Дата рождения гражданина
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в паспорте, либо ином документе, удостоверяющем личность Страхователя. Вписывается арабскими цифрами в формате дд.мм.гггг, пример: 05.06.1975.
|
В строке ставится прочерк
|
ИНН (Индивидуальный налоговый номер) юридического лица
|
В строке ставится прочерк
|
Заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о постановке на налоговый учет.
|
Свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность
|
Указывается тип предъявленного документа, удостоверяющего личность, его серия и номер.
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина, является паспорт гражданина Российской Федерации. В случае отсутствия паспорта гражданина РФ по уважительным причинам в качестве документа, удостоверяющего личность может быть принят заграничный паспорт гражданина РФ. Военнослужащие для заключения договора могут предъявить удостоверение личности или военный билет. Иностранные граждане предоставляют паспорт гражданина соответствующего государства и справку о регистрации в органах ОВИР МВД РФ. Лица без гражданства предъявляют вид на жительство и справку о регистрации в органах ОВИР МВД РФ.
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Указывается тип документа: «свидетельство о регистрации», либо «свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ», вписывается его серия и номер.
Серия и номер документа, подтверждающего регистрацию юридического лица, заполняется такими же знаками, как в документе.
|
Адрес
Для граждан (физических лиц): указывается адрес места жительства (место постоянной регистрации – прописки)
Для юридических лиц: указывается адрес местонахождения юридического лица
|
Индекс |
заполняется арабскими цифрами
|
Государство, Республика, Край, Область
|
В случае если Страхователь проживает в Российской Федерации, то в заявлении на страхование страна не указывается. Вместе с наименованием субъекта РФ обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
|
Вместе с наименованием субъекта РФ обязательно указывается тип субъекта в сокращении (р. — республика; кр. — край; обл. — область)
|
Район
|
В случае если Страхователь проживает (для юр.лиц - находится) в городе федерального, республиканского, краевого или областного подчинения (например, в столице субъекта РФ) данное поле не заполняется и в нем ставится прочерк.
|
Населенный пункт
|
Обязательно указываются сокращения перед названием населенного пункта (например, г. Москва). Перечень сокращений, используемых для обозначения населенного пункта:
г. — город;
п. — поселок;
рп. – рабочий поселок;
пгт. — поселок городского типа;
с. — село;
д. — деревня;
в/ч – воинская часть.
Также можно использовать и другие сокращения, для обозначения населенных пунктов, не указанных в Перечне сокращений.
|
Улица
|
Указывается название улицы (квартала, микрорайона и др.) печатными буквами и арабскими цифрами
|
Дом
|
Указывается номер дома арабскими цифрами и печатными буквами
|
Корпус
|
Указывается номер корпуса (строения) арабскими цифрами и печатными буквами.
|
Квартира
|
Указывается номер квартиры арабскими цифрами и печатными буквами.
Для Страхователей - юридических лиц (ПБЮЛ, ИЧП) в данное поле может вписываться номер офиса, пример: офис 102.
|
Сведения о транспортном средстве (ТС)
(данные сведения указаны в Паспорте транспортного средства (ПТС) или Свидетельстве о регистрации ТС)
|
Марка, модель ТС
|
Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС.
|
Идентификационный номер ТС
|
Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС.
Для транспортных средств (тракторов, самоходных, строительных и иных машин), подлежащих регистрации в Гостехнадзоре РФ, указывается заводской номер машины (рамы).
Если отсутствует идентификационный номер (VIN) – делается запись: отсутствует или б/н (без номера).
|
Год изготовления
|
Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС.
Год изготовления ТС указывается арабскими цифрами в формате гггг, пример: 1998. Если год изготовления отсутствует, делается запись: не установлен или н/у.
|
Мощность двигателя
|
Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС.
Мощность двигателя указывается арабскими цифрами в киловаттах и лошадиных силах, пример: 55 кВт/ 75 л.с.
|
Разрешенная максимальная масса
|
Данное поле заполняется только для грузовых автомобилей.
Заполняется в полном соответствии с ПТС или Свидетельством о регистрации ТС. Далее указывается грузоподъемность: до 10 тонн или свыше 10 тонн. Грузоподъемность рассчитывается как разность между Разрешенной максимальной массой и Массой без нагрузки. Разрешенная максимальная масса и масса без нагрузки указаны в Паспорте транспортного средства (ПТС) или Свидетельстве о регистрации ТС.
Пример: 12850 кг., до 10 тонн.
При страховании иных ТС в строке ставится прочерк.
|
Количество пассажирских мест
|
Данное поле заполняется только для автобусов, троллейбусов и трамваев. Заполняется в полном соответствии с ПТС или Свидетельством о регистрации ТС. Указывается общее число мест сидения.
Пример: 45.
При страховании иных ТС в строке ставится прочерк
|
Шасси (рама)
|
Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС.
Если отсутствует номер шасси (рамы) – делается запись: отсутствует или б/н (без номера).
|
Кузов (прицеп)
|
Заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС) или Свидетельством о регистрации ТС.
Если отсутствует номер кузова (прицепа) – делается запись: отсутствует или б/н (без номера).
|
Паспорт ТС
|
Серия, номер и дата выдачи Паспорта транспортного средства (ПТС) заполняется в полном соответствии с Паспортом транспортного средства (ПТС).
Для транспортных средств (тракторов, самоходных, строительных и иных машин), подлежащих регистрации в Гостехнадзоре РФ, указывается серия, номер и дата выдачи Паспорта самоходной машины (ПСМ) заполняется в полном соответствии с Паспортом Паспорта самоходной машины (ПСМ).
|
Государственный регистрационный знак
|
Заполняется в полном соответствии с ПТС или Свидетельством о регистрации ТС.
Пример: А111АА 77
Если страховой полис приобретается на период следования к месту регистрации ТС, указывается транзитный номер ТС.
Пример: СА8355 77
|
Примечание: Страхователь при заполнении заявления о заключении договора обязательного страхования не заполняет строку "Государственный регистрационный знак", если к моменту заключения договора обязательного страхования транспортное средство, владельцем которого он является, не прошло государственную регистрацию в установленном порядке. После государственной регистрации транспортного средства и получения государственного регистрационного знака страхователь обязан сообщить номер государственного регистрационного знака в течение 3 рабочих дней с момента его получения страховщику, который на основании полученных данных вносит соответствующую запись в оба бланка (Страховщика и Страхователя) страхового полиса обязательного страхования.
|
ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
|
Подчеркнуть слово «сдается» или словосочетание «не сдается» в зависимости от фактического режима использования ТС.
Пример: сдается/не сдается в прокат, аренду
|
Цель использования ТС
|
Подчеркнуть варианты, соответствующие фактическому использованию ТС (допускается подчеркивание одного или нескольких вариантов).
Пример: 1) личная
2) учебная езда
3) инкассация
4) скорая помощь
5) такси
6) дорожные и специальные ТС
7) прочее
|
Раздел 3
К управлению допущены |
любые водители (без ограничений)/только следующие водители |
В случае если страхователем выступает физическое лицо (гражданин), он вправе выбрать один из вариантов: подчеркнуть словосочетание «любые водители (без ограничений)» или словосочетание «только следующие водители» в зависимости от того, будет ли вводится ограничение по лицам, допущенным к управлению.
В случае подчеркивания словосочетания «любые водители (без ограничений)», сведения о лицах, допущенных к управлению (водителях) не заполняются, строки таблицы перечеркиваются.
Пример: любые водители (без ограничений), только следующие водители
№
п/п
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Дата
рождения
|
Пол
|
Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт)
|
Водительское удостоверение
(серия, номер)
|
Стаж
|
Класс, зависящий
от наличия страх.
выплат
|
 
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
| |
