ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 450/У-06 "ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
ОТБОРА БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ"
1. Учетная форма N 450/у-06 "Журнал регистрации отбора биологических объектов" (далее - Журнал) ведется в структурных подразделениях медицинских организаций, в которых проводится медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностика факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - Подразделение).
2. Журнал пронумеровывается, прошнуровывается и скрепляется печатью медицинской организации. Журнал хранится в сейфе.
Графы 1 - 13, 15 Журнала заполняются работником Подразделения, производящего отбор биологического объекта. Регистрация освидетельствуемых в Журнале начинается с 1 января каждого календарного года с N 1.
3. В графе 1 указывается порядковый номер регистрации отобранного для проведения химико-токсикологических исследований биологического объекта.
В графе 2 указывается дата и время отбора биологического объекта.
В графе 3 указываются фамилия и инициалы освидетельствуемого по документу, удостоверяющему личность. При анонимном обращении освидетельствуемого в графу 3 вносится его шестизначный код (штрих-код), а в графе 7 делается запись "обратился самостоятельно".
Графы 4, 5 и 6 заполняются со слов освидетельствуемого. При этом в графе 6 указывается один из следующих родов занятий (вид деятельности) освидетельствуемого:
водители; рабочие;
военнослужащие; студенты;
работники сферы обслуживания; школьники;
работники сферы искусства; прочие;
неработающие.
В графе 7 указывается наименование организации, направляющей биологический объект на исследование.
В графе 8 указывается предварительный диагноз, основанный на результатах медицинского осмотра освидетельствуемого, в случаях, если медицинский осмотр проводился.
Графа 9 заполняется только в случае, если биологическим объектом является моча. Указываются результаты предварительного исследования, проведенного согласно пунктам 4.3 и 4.4 Правил отбора биологических объектов для проведения химико-токсикологических исследований на наличие алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (приложение N 2). При соответствии результатов предварительных исследований всем предъявляемым к ним требованиям (температура, величина pH, плотность, содержание креатинина) делается запись "соответствуют", при несоответствии результатов даже по одному показателю - "не соответствуют".
Графа 10 заполняется только в случаях, когда биологическим объектом является кровь или моча, объем указывается в миллилитрах.
В графу 11 вносится шестизначный код биологического объекта (штрих-код), который соответствует шестизначному коду (штрих-коду) освидетельствуемого.
Графа 12 заполняется работником Подразделения, когда биологический объект направляется на химико-токсикологическое исследование в ХТЛ.
В графу 13 вносятся дополнительные сведения об освидетельствуемом: сведения о лекарствах или наркотических средствах, принятых освидетельствуемым за последние три дня; другая информация, которую сочтет нужным сообщить о себе освидетельствуемый.
В графе 14 освидетельствуемому предлагается расписаться до указания кода биологического объекта в графе 11.
В графе 15 указывается фамилия и ставится подпись работника Подразделения, производившего отбор биологического объекта.
4. Заполненный Журнал хранится в течение 2-х месяцев в Подразделении, затем в архиве медицинской организации в течение 5 лет после отчетного года, после чего уничтожается.
Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
Министерство
здравоохранения и Медицинская документация
социального развития Учетная форма N 452/у-06
Российской Федерации
_________________________
(Наименование медицинской
организации)
Направление
на химико-токсикологические исследования
"__" ________ 200_ г. N _________________
в ________________________________________________________________
(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
__________________________________________________________________
(Наименование медицинской организации и его структурного
__________________________________________________________________
подразделения, выдавшего направление)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, возраст)
__________________________________________________________________
Код биологического объекта _______________________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отбора объекта ______________________________________
Условия хранения объектов ________________________________________
Биологический объект и его количество и показатели _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предварительный клинический диагноз ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цель химико-токсикологических исследований _______________________
(На обнаружение
__________________________________________________________________
какого вещества (средства) или группы веществ (средств) требуется
__________________________________________________________________
провести исследования)
Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отправки биологических объектов в ХТЛ _______________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера),
выдавшего направление ___________________ ________________________
(подпись)
Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 452/У-06 "НАПРАВЛЕНИЕ
НА ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"
1. Учетная форма N 452/у-06 "Направление на химико-токсикологические исследования" (далее - Направление) заполняется и выдается структурными подразделениями медицинских организаций, проводящих медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностику факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов (далее - Подразделение) в случаях, когда требуется лабораторное подтверждение или исключение наличия алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов в биологических объектах.
2. На основании Направления ХТЛ проводит химико-токсикологические исследования и выдает Справку о результатах химико-токсикологических исследований (учетная форма N 454/у-06) о наличии или отсутствии алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов в представленном на химико-токсикологические исследования биологическом объекте.
3. В Направлении указывается: дата его заполнения и его номер; наименование медицинской организации и Подразделения, выдавшего Направление; наименование ХТЛ, куда направляется биологический объект; фамилия и инициалы освидетельствуемого (при анонимном обращении - штрих-код); возраст; код биологического объекта (штрих-код), дата и время (часы, минуты) отбора биологического объекта, условия хранения биологического объекта после его отбора, включающие температурный режим хранения; биологический объект (кровь, моча, слюна и пр.), для крови и мочи - объем в мл; физико-химические показатели для мочи; если проводился медицинский осмотр - предварительные результаты осмотра биологического объекта; цель химико-токсикологических исследований: на какое вещество (средство) или группы веществ (средств) требуется провести исследования.
4. Направление на химико-токсикологические исследования заполняется и подписывается работником Подразделения, производившим отбор биологического объекта.
5. Направления хранятся в ХТЛ в течение одного года, после чего уничтожаются.
Приложение N 9
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
Министерство
здравоохранения и Медицинская документация
социального развития Учетная форма N 451/у-06
Российской Федерации
_________________________
(Наименование медицинской
организации)
Справка о доставке биологических объектов
на химико-токсикологические исследования
"__" ____________ 200_ г. N ______________
__________________________________________________________________
(Наименование структурного подразделения, производившего отбор
биологических объектов - Подразделение)
__________________________________________________________________
(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
__________________________________________________________________
Номера направлений на химико-токсикологические исследования и
даты их выдачи ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Коды (штрих-коды) биологических объектов _________________________
__________________________________________________________________
Дата и время отправки биологических объектов _____________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, осуществляющего перевозку биологических объектов)
__________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы и подпись работника Подразделения)
Дата и время доставки биологических объектов в ХТЛ _______________
__________________________________________________________________
Результаты наружного осмотра биологических объектов ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выявленные несоответствия ________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий ХТЛ ______________________ ____________________________
(Подпись) (Фамилия, инициалы)
Штамп ХТЛ
Приложение N 10
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 451/У-06
"СПРАВКА О ДОСТАВКЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ
НА ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ"
1. Учетная форма N 451/у-06 "Справка о доставке биологических объектов на химико-токсикологические исследования" (далее - Справка) заполняется в структурных подразделениях медицинских организаций, в которых проводится медицинское освидетельствование на состояние опьянения и (или) диагностика факта употребления алкоголя и его суррогатов, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, вызывающих опьянение (интоксикацию), и их метаболитов, и в которых производился отбор биологических объектов (далее - Подразделения).
2. Дата на Справке и ее номер, строки Справки "Наименование структурного подразделения медицинской организации, производившего отбор биологических объектов", "Наименование химико-токсикологической лаборатории", "Номера направлений на химико-токсикологические исследования и даты их выдачи", "Коды (штрих-коды) биологических объектов", "Дата и время отправки биологических объектов", "Фамилия и инициалы лица, осуществляющего перевозку биологических объектов" заполняются и подписываются сотрудником Подразделения, работающим в день отправки биологического объекта в ХТЛ.
3. Справка выдается лицу, осуществляющему доставку биологических объектов в ХТЛ, с направлениями на химико-токсикологические исследования (учетная форма N 452/у-06).
4. Доставленные в ХТЛ биологические объекты осматриваются заведующим ХТЛ, которым указывается в Справке дата и время доставки биологических объектов в ХТЛ, проводится наружный осмотр целостности упаковки, проверка соответствия записей на этикетках и количества доставленных биологических объектов сопроводительной документации. Результаты осмотра заносятся заведующим ХТЛ в строку "Результаты наружного осмотра биологических объектов" Справки.
5. В случае несоответствия упаковки требованиям, изложенным в приложении N 2, при неправильном оформлении сопроводительной документации выявленные несоответствия подробно описываются в строке Справки "Выявленные несоответствия".
6. При несоблюдении условий хранения биологических объектов после отбора и при их транспортировке биологические объекты на химико-токсикологические исследования не принимаются с соответствующей записью в строке Справки "Выявленные несоответствия".
7. Справка составляется в двух экземплярах, первый экземпляр остается в ХТЛ, второй заверяется штампом ХТЛ и возвращается в структурное подразделение медицинской организации, в котором был произведен отбор биологических объектов. Оба экземпляра Справки хранятся в течение одного года, после чего уничтожаются.
Приложение N 11
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
Министерство
здравоохранения и Медицинская документация
социального развития Учетная форма N 454/у-06
Российской Федерации
_________________________
(Наименование медицинской
организации)
Справка о результатах
химико-токсикологических исследований
__________________________________________________________________
(Наименование химико-токсикологической лаборатории - ХТЛ)
Химико-токсикологические исследования N N ________________________
Дата проведенных химико-токсикологических исследований ___________
Химико-токсикологические исследования проведены __________________
(Фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
специалиста ХТЛ, проводившего исследования)
Химико-токсикологические исследования проведены по Направлению на
химико-токсикологическое исследование ____________________________
(Наименование структурного
__________________________________________________________________
подразделения медицинской организации, производившего отбор
биологического объекта и выдавшего направление на
химико-токсикологические исследования)
N ________ от "__" ___________ 200_ г.
Фамилия, инициалы освидетельствуемого, возраст ___________________
__________________________________________________________________
Код биологического объекта _______________________________________
Биологический объект _____________________________________________
Методы исследования:
предварительные: _________________________________________________
__________________________________________________________________
подтверждающие: __________________________________________________
__________________________________________________________________
При химико-токсикологических исследованиях обнаружены (вещества,
средства): _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Концентрация обнаруженного вещества (средства) ___________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________
(Подпись специалиста ХТЛ, проводившего исследования)
М.П.
Приложение N 12
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 27.01.2006 N 40
ИНСТРУКЦИЯ
|
