Скачано с сайта http://lovehonda.ru
Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 № 155
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
|
|
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках.
|
(форма бланка)
|
1. Место ДТП
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
:
|
|
|
|
3. Количество поврежденных ТС
|
|
|
|
день, месяц, год
|
|
часы, минуты
|
|
число
|
|
4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения)
|
|
погибших
|
|
|
|
число
|
|
число
|
|
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
нужное отметить
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В")
|
|
Да
|
|
Нет
|
другому имуществу
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
нужное отметить
|
|
нужное отметить
|
7. Свидетели ДТП:
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
нужное отметить
|
номер нагрудного знака
|
Транспортное средство "А" *
9. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
Государственный регистрационный знак ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свидетельство о регистрации ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
10. Собственник ТС
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
11. Водитель ТС
(фамилия, имя, отчество)
день, месяц, год
Адрес
Водительское удостоверение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
Категория
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
A B C D E
|
|
дата выдачи
|
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба
|
|
Нет
|
|
Да
|
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()
1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц. 2. Направление движения ТС "А"
и "В". 3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положение
ТС "А" и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.
14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов
15. Замечания
Подпись водителя ТС "А"*
* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.
"А" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "В"
|
1
|
ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Водитель отсутствовал на месте ДТП
|
2
|
|
|
4
|
Выезжал со стоянки, с места парковки,
|
4
|
|
остановки, со двора, второстепенной дороги
|
5
|
Заезжал на стоянку, парковку, во двор,
|
5
|
|
на второстепенную дорогу
|
6
|
Двигался прямо (не маневрировал)
|
6
|
|
|
7
|
Двигался на перекрестке
|
7
|
|
|
8
|
Заезжал на перекресток
|
8
|
|
с круговым движением
|
9
|
Двигался по перекрестку
|
9
|
|
с круговым движением
|
10
|
Столкнулся с ТС, двигавшимся
|
10
|
|
в том же направлении по той же
полосе
|
11
|
Столкнулся с ТС, двигавшимся
|
11
|
|
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
(перестраивался в другой ряд)
|
14
|
Поворачивал направо
|
14
|
|
|
17
|
Двигался задним ходом
|
17
|
|
|
18
|
Выехал на сторону дороги,
|
18
|
|
предназначенную для встречного
движения
|
19
|
Второе ТС находилось слева от меня
|
19
|
|
|
20
|
Не выполнил требование
|
20
|
|
знака приоритета
|
21
|
Совершил наезд (на неподвижное ТС,
|
21
|
|
препятствие, пешехода и т.п.)
|
22
|
Остановился (стоял) на
|
22
|
|
запрещающий сигнал светофора
|
23
|
Иное (для водителя ТС "А"):
|
|
|
|
|
|
Иное (для водителя ТС "B"):
|
24
|
|
|
|
|
|
Указать количество отмеченных
клеток
|
|
17. Схема ДТП
18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А" Водитель ТС "В"
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудни ков ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" **
9. Марка, модель ТС
Идентификационный номер (VIN) ТС
Государственный регистрационный знак ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Свидетельство о регистрации ТС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
10. Собственник ТС
(фамилия,
имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес
11. Водитель ТС
(фамилия, имя, отчество)
день, месяц, год
Адрес
Водительское удостоверение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
Категория
|
|
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
|
A B C D E
|
|
дата выдачи
|
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик
(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
номер
|
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба
|
|
Нет
|
|
Да
|
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()
14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов
15. Замечания
Подпись водителя ТС "В"**
** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.
1. Транспортное средство
|
|
"А"
|
|
"В"
| нужное отметить 2. Обстоятельства ДТП
3. ТС находилось под управлением
|
|
собственника ТС
|
|
|
иного лица, допущенного к управлению ТС
| 4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС (марка, модель ТС, государственный регистрационный знак; наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса) 5. Повреждения иного имущества, чем ТС Наименование (наименование поврежденного имущества) Кому принадлежит (заполняется при наличии сведений)
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом?
|
|
Да
|
|
Нет
| если "Нет", то где сейчас находится ТС 7. Примечание:
“
|
|
”
|
|
20
|
|
г.
|
|
(
|
|
)
|
|
|
|
(дата заполнения)
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
| *** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств: - в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу; - дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством; - обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования. Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику. |
