Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов по специальности dbd1 оз [040200] «Педиатрия»
Скачать 10.15 Mb.
|
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА. ДОРОДОВЫЕ ПАТРОНАЖИ Дородовые патронажи — одно из важнейших мероприятий по антенатальной профилактике. Поскольку женские консультации не проводят активного патронирования беременных, то данный раздел антенатальной профилактики осуществляет педиатрическая участковая служба. В условиях оптимальной организации работы детской поликлиники по дородовой охране плода показано 3 патронажа. Первый и 2-й патронажи проводит патронажная медицинская сестра, а 3-й — участковый педиатр. ПЕРВЫЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ Первый дородовой патронаж осуществляют при постановке беременной на учет в женской консультации в сроки 8-13 нед беременности. При первом дородовом патронаже участковая медицинская сестра знакомится с будущей матерью, беседует с ней о важности, счастье и большой ответственности быть матерью. При первом дородовом патронаже участковая медицинская сестра должна выяснить состояние здоровья беременной, узнать, как протекает беременность, в каких условиях будущая мать живет и трудится. Патронаж должен отличаться особой скрупулезностью, стремлением как можно точнее выявить все обстоятельства, которые могут оказать вредное влияние на здоровье будущего ребенка. Особое внимание следует уделять на возможность токсического воздействия на плод никотина, алкоголя и других токсических веществ. При первом патронаже уточняют срок беременности, которая она по счету, как протекает по сравнению с предыдущей, предполагаемый срок родов. Особое внимание обращают на наличие в анамнезе выкидышей и на их причины. Выясняют самочувствие беременной, ее сон, аппетит, соблюдение режима, проверяют выполнение рекомендаций акушера-гинеколога, определяют наличие профессиональных вредностей. По окончании патронажа медицинская сестра приглашает будущую мать в КЗР на занятия школы будущих матерей. В ряде детских поликлиник историю развития будущего пациента заполняют сразу после поступления сигнала о беременной из женской консультации. В подобных случаях все данные по антенатальной профилактике (дородовые патронажи, посещение беременной школы будущих матерей, гинекологический анамнез и другие данные) заносят непосредственно в историю развития будущего ребенка. Медицинская сестра при первом дородовом патронаже должна дать беременной следующие советы: исключить профессиональные вредное- ти, если таковые имеются, чередовать труд и отдых, избегать конфликтных ситуаций, наладить по назначению врача правильное допустимое для беременной питание (сырые и вареные овощи, фрукты, молоко, творог, отварное мясо, витамины A, D и другие продукты), приобрести своевременно все необходимое для новорожденного, а при наличии в семье больных туберкулезом подумать, где будет находиться мать и ребенок в первые 2 мес после выписки из роддома. ВТОРОЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ 2-й дородовой патронаж участковая медицинская сестра выполняет в период декретного отпуска беременной на 31-32-й нед беременности. Основная цель 2-го дородового патронажа беременной заключается в контроле выполнения назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных медицинской сестрой детской поликлиники при первом патронаже и в школе будущих матерей. При 2-м дородовом патронаже выясняют самочувствие беременной, была ли она переведена, если это было нужно, на легкую работу, сроки декретного отпуска. Во время 2-го дородового патронажа уже можно оценить заботу о будущем ребенке (подготовка молочных желез матери к лактации, организация уголка новорожденного, приготовление для него белья, одежды), а также уточнить адрес, по которому будут жить мать с ребенком. ТРЕТИЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ 3-й дородовой патронаж проводит участковый педиатр. Показаниями к выполнению этого патронажа считают тяжелую соматическую патологию беременной, неблагополучный акушерский анамнез, тяжелый токсикоз беременной, а также неблагоприятные социально-бытовые условия. О подобных пациентках в детскую поликлинику сообщает старшая медицинская сестра женской консультации Кроме того, показания к 3-му дородовому патронажу формируют на основании изучения предыдущих дородовых патронажей, выполненных участковой медицинской сестрой. 3-й дородовой патронаж выполняют по индивидуальной для каждого случая схеме. Дородовые патронажи в настоящее время стали неотъемлемой частью работы детской поликлиники по антенатальной охране плода и новорожденного По результатам дородовых патронажей участковый педиатр определяет группу риска среди беременных, т.е выявляет контингент будущих матерей, дети которых должны будут находиться под пристальным вниманием участкового врача и врачей соответствующих специальностей. К факторам риска, относят экстрагенитальные заболевания будущей матери, профессиональные вредности и алкоголизм родителей, острые заболевания и операционные вмешательства во время беременности, возраст матери к моменту рождения ребенка моложе 18 и старше 30 лет (фертильный возраст, по данным ВОЗ, с 14 до 49 лет), токсикозы беременности, угрозу выкидыша, кровотечения, повышение или понижение АД во время беременности, т е. факторы, на основании которых детей будут распределять по группам здоровья Анализ данных по перечисленным факторам позволяет участковому педиатру воздействовать на состояние здоровья будущего ребенка путем разработки комплекса врачебных мероприятий, направленных на уменьшение вредного воздействия факторов риска и достижение в дальнейшем детьми более высокого уровня здоровья. Снижению детской смертности в антенатальном периоде будут способствовать следующие мероприятия. • Создание системы ювенильных центров, которые будут разрабаты вать рекомендации по правильному гигиеническому и половому воспи танию девочек и девушек, обеспечивать им амбулаторное или стацио нарное лечение заболеваний половой сферы и коррекцию гормональ ных нарушений. • Внедрение перинатальных скрининговых исследований Двукратное УЗИ плода в сроки с 15-й по 22-ю недели беременности (в том числе с использованием интравагинальных датчиков). Определение концентрации маркеров в крови беременной, в частности а-фетопротеина хорионического гонадотропина человеческого идр
На протяжении всего антенатального периода врачу-педиатру необходимо помнить о фоновых заболеваниях детского возраста (рахит и анемия) и проводить соответствующую профилактическую работу с беременной. Питание ребенка до рождения происходит внутриутробно, а, следовательно, зависит от качества питания будущей матери. Различные нарушения в питании женщины во время беременности могут отрицательно сказаться на здоровье ребенка: наряду с недостаточной массой тела, отставанием умственного развития, возможно формирование различных аномалий. Принципы рационального питания беременных приведены ниже.
■ Белково-калорийная недостаточность до и во время беременности. ♦ Последствия для беременной: высокий риск преждевременных родов, снижение качества продуцируемого молока и сроков лактации. ♦ Последствия для новорожденного: высокий риск врожденных аномалий, низкой массы тела при рождении, генерализован ных инфекций, длительной анемизации в грудном возрасте. I Недостаточность цинка.
I Недостаточность меди. ♦ Последствия для новорожденного: увеличение частоты врож денных аномалий, дисплазия соединительной ткани, повы шенная ломкость костей и сосудов. I Недостаточность кальция.
i Недостаточность фтора. ♦ Последствия для новорожденного: повышенный риск кариеса молочных и постоянных зубов. I Дефицит йода. ♦ Последствия для новорожденного: резкое отставание в умственном развитии. I Недостаточность магния. ♦ Последствия для беременной: нейромышечные расстройства, слабость родовой деятельности.
♦ Последствия для новорожденного склонность к отеку и набу ханию головного мозга у новорожденных. I Недостаточность селена. ♦ Последствия для новорожденного' врожденная дисплазия ми окарда, нарушение ритма сердца, риск кардиопатий в последу ющие периоды жизни. I Дефицит железа.
I Недостаточность эссенциальных жирных кислот. ♦ Последствия для новорожденного: нарушение роста и миели- низации проводящих путей головного мозга, нарушение сет чатки со снижением остроты зрения, патологические измене ния электрогенеза в мышце сердца с повышением риска арит мии и внезапной смерти. I Дефицит витамина В^
I Дефицит аскорбиновой кислоты.
I Дефицит витамина В6.
I Недостаточность витамина А. ♦ Последствия для новорожденного: риск дыхательных расстройств. I Недостаточность витамина D. ♦ Последствия для новорожденного: рахит в ранние сроки, недо развитие зубной эмали в поздние сроки. I Недостаточность фолиевой кислоты. ♦ Последствия для новорожденного: аномалии формирования нервной трубки. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМИ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ Здоровый новорожденный — ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Ангар 8-10 баллов, имеющий массу тела от 3 до 4,5 кг, с массо-ростовым коэффициентом 60-80, с нормально протекавшим периодом адаптации, с максимальной убылью первоначальной массы тела не более 6-8%, находящийся на естественном вскармливании и выписанный из родильного дома на 5-6 сут. К новорожденным условно относят детей первого месяца жизни (до 28 сут). Выделяют следующие клинические группы новорожденных.
■ Классификация степеней недоношенности по гестационному возрасту к моменту рождения приведена ниже.
■ До сих пор существует классификация недоношенных детей в зависимости от массы тела.
■ Формы задержки внутриутробного развития приведены ниже. ♦ Гипотрофическая форма: характерно преимущественно дефи цит массы тела по отношению к длине.
■ Выделяют следующие степени тяжести задержки внутриутробного развития.
• Маленькие дети, рожденные в срок — дети с массой тела менее 2500 г, анатомически и функционально зрелые в соответствии с геста-ционным возрастом, имеющие рост пропорциональный массе тела. После выписки новорожденного из родильного дома ребенок переводят под наблюдение в детскую поликлинику. Сведения о выписке детей поступают в детскую поликлинику ежедневно. Эти данные записывают в журнал регистрации новорожденных и в тот же день передают участковым педиатрам. Врачебно-сестринский патронаж к новорожденному проводят вне зависимости от прописки матери. Профилактическая работа с этой возрастной группой детей заключается в проведении первичного врачебно-сестринского патронажа в первые 3 сут после выписки из родильного дома, если новорожденный здоров, и обязательно в первые сутки, если у него имеются отклонения в состоянии здоровья или неблагоприятные условия проживания. ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ ПАТРОНАЖ Первичный врачебно-сестринский патронаж проводят по определенной схеме. Участковый педиатр должен уточнить и оценить социальный, генеалогический и биологический анамнез, используя сведения опроса матери, дородовых патронажей и данные из обменной карты новорожденного. Особое внимание уделяют вскармливанию новорожденного.
При необходимости дают следующие рекомендации.
При объективном обследовании новорожденного обращают внимание на ряд признаков
Антропометрические данные новорожденного сопоставляют с показателями физического развития детей данного возраста, дают оценку физического развития. Существует ряд особенностей неврологического обследования новорожденных, свойственных только этому возрастному периоду. Вначале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз, и в последнюю очередь в положении на животе. Обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогемато-мы, родовой опухоли, а также кровоизлияний в кожу головы, лица, склеры глаз. Для новорожденных характерен физиологический, нерезкий гипертонус сгибательных мышц конечностей, ноги слегка разведены в бедрах, кисти рук сжаты в кулачки. Мышечный тонус разгибательных мышц головы и шеи несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме отмечают легкую тенденцию к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в стороны. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 с. На первой неделе жизни отмечают следующие особенности.
• Хорошо можно вызывать физиологические рефлексы: Бабкина, Робинсона, Моро, подошвенные, рефлексы подвешивания, опоры, вып рямления, автоматической ходьбы, Переса, Таланта, сосания, глотания. К 10-му дню ребенок, положенный на живот, пытается поднять голову, задерживает взгляд на лице матери. Наличие выраженного тремора рук, нистагма, симптома «заходящего солнца», судорог, ригидности затылочных мышц, парезов, параличей указывают на функциональное или органическое поражение нервной системы новорожденного. В итоге оценки состояния здоровья, определяют группу здоровья, группу риска и составляют план диспансеризации на первый месяц жизни. План должен включать моменты режима, ухода, воспитания, вскармливания и закаливания ребенка, а при показаниях — восстановительные, профилактические и лечебные мероприятия. Предусматривают также меры по профилактике гипогалактии у матери. Данные первичного врачебно-сестринского патронажа вносят в историю развития ребенка (форма № 112/у). При последующих осмотрах оценивают адаптацию новорожденного к новым условиям жизни, состояние его здоровья, динамику массы тела, особенности поведения и нервно-психического развития, контролируют соблюдение правил ухода, вскармливания и выполнение назначенных мероприятий. ПОВТОРНЫЙ ВРАЧЕБНЫЙ ПАТРОНАЖ Повторный врачебный патронаж здорового новорожденного участковый педиатр проводит на 14-21 дни жизни ребенка, а в возрасте 1 мес мать с ребенком приглашают на профилактический прием в поликлинику. Детей II-V групп здоровья врач посещает, как правило, чаще:
Патронажная медицинская сестра на первом году жизни посещает ребенка 20-25 раз: на первом месяце в первые сутки после выписки, далее 2 раза в неделю, в течение 2-го и 3-го месяцев — 3 раза в месяц, в течение 4-го, 5-го и 6-го месяцев — 2 раза в месяц и во 2-м полугодии — 1 раз в месяц. При подозрении на гнойно-воспалительные заболевания медицинская сестра осматривает новорожденного ежедневно в течение 10 сут. 5 течение первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказывают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому. К концу периода новорожденное™ участковый педиатр составляет план диспансеризации на первый год жизни ребенка, в зависимости от группы здоровья и групп риска. В плане предусматривают следующие мероприятия.
Матери дают рекомендации по профилактике гипогалактии и рациональному вскармливанию. При оказании медицинской помощи заболевшему новорожденному на дому участковый педиатр и медицинская сестра наблюдают его ежедневно до полного выздоровления. По показаниям ребенку на дому проводят все необходимые лабораторные исследования, вызывают для кон- сультаций специалистов узкого профиля. При затруднениях в диагностике или дифференциальной диагностике выявленный у новорожденного патологии участковый педиатр обязан пригласить заведующего отделением или более высококвалифицированного специалиста. Оставлять ребенка с неясным диагнозом на дому без оказания медицинской помощи или проведения консультации врач не имеет права. ОРГАНИЗАЦИЯ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ НА ДОМУ Для здорового новорожденного очень важно создать оптимальный индивидуальный режим. Чередование сна и бодрствования со своевременным кормлением ребенка способствует нормальной деятельности всех функциональных систем организма. При кормлении новорожденного рекомендуют использовать методику свободного вскармливания, при которой ребенок получает питание 8-10 раз в сутки, в том числе и в ночное время. При такой практике кормления ?юворожденного у матери формируется быстрая и достаточная выработка грудного молока, поведение ребенка становится более спокойным, его потребность в пищевых веществах удовлетворяется полностью, что обеспечивает качественное и полноценное физическое и нервно-психическое развитие. При свободном вскармливании новорожденный, как правило, не нуждается в дополнительном введении жидкости (кроме особых случаев, например, в жаркое время года, при обильных срыгиваниях, во время заболеваний и др.). Обычно в домашних условиях к концу периода новорожденности, когда у матери устанавливается достаточная лактация, а ребенок способен за каждое кормление высасывать необходимое количество молока, у него вырабатывается индивидуальный режим кормления (6 или 7 раз в сутки, обычно без ночного перерыва). Детям, поздно приложенным к груди, или находящимся на раннем смешанном и искусственном вскармливании целесообразно назначать пробиотики в течение 3-4 нед. Ко времени выписки новорожденного из родильного дома необходимо подготовить помещение, где он будет находиться и предметы ухода за ним. Перед выпиской в комнате должна быть проведена генеральная влажная дезинфицирующая уборка. Кроватку следует поместить в самом светлом и теплом месте комнаты, но не у батареи и не на сквозняке. Постоянное пребывание ребенка в коляске нежелательно. Для того чтобы верхняя половина туловища новорожденного была несколько приподнята (примерно на 30°), головной конец матраца слегка приподнять (под него подкладывают плоскую подушку или сложенное одеяло). Температура воздуха в комнате, где находится новорожденный, должна быть в пределах 22 "С, а для недоношенного или ребенка с гипотрофией — 23-24 °С. Проветривать комнату следует через каждые 3 ч по 10-20 мин в любое время года. Зимой форточку следует закрыть сеткой для уменьшения скорости воздушного потока. Заранее для новорожденного должны быть приготовлены следующие предметы.
Для ежедневного ухода за новорожденным и его туалета необходимы следующее.
Следует осуществлять ежедневный туалет новорожденного. • Туалет глаз проводят, протирая глазные щели отдельными для каждого глаза стерильными ватными тампонами, смоченными охлаж денной кипяченой водой. При необходимости используют раствор фу- рациллина (1:5000). Протирать глазные щели следует от наружного края глаза к внутреннему. При наличии показаний, после туалета в глаза закапывают 20% раствор альбуцида, 0,25% раствор левомицетина. При стойком сохранении гнойного отделяемого из глаз рекомендовано проконсультировать ребенка у офтальмолога, сделать бактериологическое исследование.
Ногти новорожденному и ребенку грудного возраста нужно обрезать. Удобнее использовать ножницы с закругленными браншами или щипчиками для ногтей. Уход за кожей новорожденного включает утренний туалет, подмывание после дефекации и гигиеническую ванну. Утром после сна мать протирает все кожные складки ребенка салфеткой, смоченной в кипяченой воде, и после их подсушивания мягкой пеленкой, смазывает стерильным растительным маслом или детским кремом. В настоящее время в продаже существует большой выбор этих средств. Использовать детские присыпки нежелательно, поскольку они с кожным отделяемым ребенка скатываются в шарики и вызывают микротравматизацию кожи новорожденного, что может стать причиной опрелостей и гнойничковых сыпей. Белье ребенка должно быть чистым. Стирать его можно только детским мылом или специальными порошками для детского белья, а затем обязательно проглаживать с обеих сторон. Купа гь ребенка следует после отпадения пуповины ежедневно. Купание проводят в кипяченой воде с температурой 36,5-37 °С, а детей в возрасте 6-12 мес — с температурой 36-36,5 °С. Дважды или трижды в неделю при купании используют детское мыло. В остальные дни ребенка купают без мыла, используя фланелевую или махровую рукавичку. Купать ребенка лучше перед последним кормлением. Продолжительность купания должна составлять 5-10 мин Лицо и голову моют в последнюю очередь. После купания ребенка обливают из кувшина водой с температурой 36 °С. Затем кожу тщательно высушивают мягкой простыней или пеленкой. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных и паховых областях) смазывают детским кремом или маслом. Если родители неопытные, то при первом купании должна присутствовать медицинская сестра, которая это купание и проводит. После купания мать кормит ребенка и укладывает спать. При нарушении санитарно-гигиенических условий ухода у новорожденного возможно развитие потницы — мелкоточечной красноватой сыпи, локализующейся в местах естественных складок на коже туловища и конечностей. Появление потницы связано с недостаточным или неправильным уходом за ребенком, с его перегреванием. Потница обычно исчезает после ликвидации указанных факторов. В качестве лечебных средств можно рекомендовать ванны с отварами череды, чистотела, коры дуба, ромашки, зверобоя. Отвар трав готовят из расчета 15 г сухого вещества на одно купание. У новорожденного при нарушении условий ухода могут появиться опрелости. Чаще они локализуются в области ягодиц, внутренней поверхности бедер, в естественных складках и за ушами. Различают 3 степени опрелости. • I степень: умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности.
Опрелости II и III степени могут инфицироваться. Лечение опрелостей заключается в правильном санитарно-гигиеническом уходе за новорожденным: тщательное подмывание ребенка после акта дефекации, с последующим высушиванием кожи мягкой пеленкой или простыней и обработка складок маслом или детским кремом, драполеновой мазью, 1% раствором бриллиантового зеленого. Гигиеническую ванну желательно проводить с добавлением отваров лекарственных трав 2 раза в день (утром и вечером). Пеленки необходимо тщательно проглаживать с обеих сторон. При опрелостях II и III степени можно использовать открытое пеленание и местное УФО-облучение пораженных участков кожи. Участковый врач должен обратить внимание на диету матери, исключив из нее облигатные аллергены, а ребенку назначить антигистаминные препараты. При подозрении на аллергический генез опрелостей препаратами выбора служат хлоропирамин, хифенадин, клемастин в дозах, соответсвующих возрасту. Антигистаминные препараты можно использовать и в виде мазей. При инфицировании потницы или опрелостей можно назначить мази с антибактериальными средствами, которые можно сочетать с лечебными ваннами из отвара трав. В таких случаях ребенка следует обследовать на дисбактериоз. ЗАКАЛИВАЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Новорожденному в помещении рекомендуют находиться без чепчика. Пеленать ребенка нужно на время сна или кормления, чтобы ограничить его общую двигательную активность. Во время бодрствования ребенок должен быть в распашонке, ползунках или трусиках. Хорошим средством закаливания с периода новорожденности служит обнажение стоп. Если стопы холодные и ребенок начал чихать, можно накрыть нижнюю часть тела одеялом, но не пеленать ребенка. Прогулки в теплое время года при отсутствии противопоказаний можно начинать сразу после выписки из родильного дома, избегая воздействия прямых солнечных лучей на ребенка. Продолжительность прогулки вначале должна составлять 15-20 мин, а затем ее постепенно доводят до 1,5-2 часов. В ветреные, дождливые, и в очень жаркие дни (более 30 °С) ребенку лучше спать в помещении при открытых окнах или на веранде. Зимой прогулки с новорожденным следует начинать дома при открытой форточке или окне. К пребыванию на свежем воздухе в прохладное время ребенка следует приучать постепенно, начиная с продолжительности прогулки равной 15-20 мин Выносить гулять на улицу его можно при температуре не ниже минус 10 °С. Лицо ребенка закрывать не следует, а одевать его нужно в соответствии с погодой. Для правильного физического развития необходимо с возраста 2 нед укладывать новорожденного на живот перед кормлением на 2-3 мин с постепенным увеличением этого времени до 10 мин Вначале ребенка выкладывают на живот 1-2 раза, затем 3-4 раза в сутки. Показателем эффективности диспансерного наблюдения за новорожденным на педиатрическом участке служит его нормальное физическое и нервно-психическое развитие при отсутствии заболеваний. Результаты наблюдения за новорожденным и оценку его состояния фиксирует врач в истории развития (форма № 112/у). |
Похожие:
![Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов по специальности dbd1 оз [040200] «Педиатрия» icon](/i/doc32.png) | Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для... | | Рекомендовано Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» в качестве учебного пособия для студентов вузов, обучающихся... |
| Допущено умо вузов РФ по образованию в области транспортных машин и транспортно-технологических комплексов в качестве учебного пособия... | | Министерством общего и профессионального образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов высших учебных заведений,... |
| Одобрено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» | | Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей юридических вузов и факультетов и может использоваться также на... |
| Рекомендовано Учебно-методическим центром «Профессиональный учебник» в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений,... | | Президентом РФ 24 июля 2002 года. В структуру учебника включены новые главы и параграфы с учетом видов судопроизводства, предусмотренных... |
| Допущено Учебно-методическим объединением в области менеджмента в качестве учебника для студентов высших учебных заведений направления... | | Рекомендовано Учебно-методическим объединением по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов... |