номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 4.1 Расчет соответствия условий на право применения
пониженного тарифа страховых взносов плательщиками
страховых взносов, указанными в пункте 3 части 1 статьи
58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Для организаций, уставный капитал которых полностью
состоит из вкладов общественных организаций инвалидов ┌──────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────────────────────────┐
│ Наименование показателя │Код │ Всего с │ В том числе │
│ │стро-│ начала │ за последние три месяца │
│ │ки │расчетного│ отчетного периода │
│ │ │ периода ├────────┬────────┬───────┤
│ │ │ │1 месяц │2 месяц │3 месяц│
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│Среднесписочная численность, │ │ │ │ │ │
│всего (чел.) │ 1 │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │
│ среднесписочная │ │ │ │ │ │
│ численность инвалидов (чел.)│ 2 │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│Удельный вес инвалидов в │ │ │ │ │ │
│среднесписочной численности │ │ │ │ │ │
│(%) │ │ │ │ │ │
│(стр. 2 / стр. 1) x 100 │ 3 │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│Фонд оплаты труда, │ │ │ │ │ │
│всего (руб.) │ 4 │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│ из него: │ │ │ │ │ │
│ заработная плата инвалидов │ │ │ │ │ │
│ (руб.) │ 5 │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼───────┤
│Удельный вес заработной │ │ │ │ │ │
│платы инвалидов (%) │ │ │ │ │ │
│(стр. 5 / стр. 4) x 100 │ 6 │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴─────┴──────────┴────────┴────────┴───────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 4.2 Расчет соответствия условий на право применения пониженного
тарифа страховых взносов плательщиками страховых взносов,
указанными в пункте 6 части 1 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Для организаций, осуществляющих деятельность в области
информационных технологий (за исключением организаций, заключивших
с органами управления особыми экономическими зонами соглашения
об осуществлении технико-внедренческой деятельности и производящих
выплаты физическим лицам, работающим в технико-внедренческой
особой экономической зоне или промышленно-производственной
особой экономической зоне)
Наименование показателя
| Код строки
| По итогам 9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду
| По итогам текущего отчетного (расчетного) периода
| 1
| 2
| 3
| 4
| Средняя численность работников/ среднесписочная численность работников (чел.)
| 1
|
|
| Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)
| 2
|
|
| из них:
сумма доходов, определяемая исходя из критериев, указанных в пункте 2 части 2.1 или пункте 2 части 2.2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)
| 3
|
|
| Доля доходов, определяемая в целях применения части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 3 / стр. 2) x 100
| 4
|
|
|
| Дата записи в реестре аккредитованных организаций
| N записи в реестре аккредитованных организаций
| Сведения из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий <*>
| 5
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) --------------------------------
<*> В соответствии с пунктом 9 Положения о государственной аккредитации
организаций, осуществляющих деятельность в области информационных
технологий, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 6 ноября 2007 г. N 758 "О государственной аккредитации организаций,
осуществляющих деятельность в области информационных технологий" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст. 5597; 2009, N 12,
ст. 1429; 2011, N 3, ст. 542). ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 4.3 Расчет соответствия условий на право
применения пониженного тарифа страховых взносов
плательщиками страховых взносов, указанными в пункте
8 части 1 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <*>
Наименование показателя
| Код строки
| С начала отчетного (расчетного) периода
| 1
| 2
| 3
| Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 346.15 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)
| 1
|
| из них:
сумма доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)
| 2
|
| Доля доходов, определяемая в целях применения части 1.4 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (стр. 2 / стр. 1) x 100
| 3
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных
на данной странице, подтверждаю _________________ ____________
(Подпись) (Дата) --------------------------------
<*> К плательщикам страховых взносов согласно пункту 8 части 1 статьи
58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ относятся организации и
индивидуальные предприниматели, применяющие упрощенную систему
налогообложения, основным видом экономической деятельности
(классифицируемым в соответствии с Общероссийским классификатором видов
экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1) которых являются:
а) производство пищевых продуктов (код ОКВЭД 15.1 - 15.8);
б) производство минеральных вод и других безалкогольных напитков (код
ОКВЭД 15.98);
в) текстильное и швейное производство (код ОКВЭД 17, 18);
г) производство кожи, изделий из кожи и производство обуви (код ОКВЭД
19);
д) обработка древесины и производство изделий из дерева (код ОКВЭД 20);
е) химическое производство (код ОКВЭД 24);
ж) производство резиновых и пластмассовых изделий (код ОКВЭД 25);
з) производство прочих неметаллических минеральных продуктов (код ОКВЭД
26);
и) производство готовых металлических изделий (код ОКВЭД 28);
к) производство машин и оборудования (код ОКВЭД 29);
л) производство электрооборудования, электронного и оптического
оборудования (код ОКВЭД 30 - 33);
м) производство транспортных средств и оборудования (код ОКВЭД 34, 35);
н) производство мебели (код ОКВЭД 36.1);
о) производство спортивных товаров (код ОКВЭД 36.4);
п) производство игр и игрушек (код ОКВЭД 36.5);
р) научные исследования и разработки (код ОКВЭД 73);
с) образование (код ОКВЭД 80);
т) здравоохранение и предоставление социальных услуг (код ОКВЭД 85);
у) деятельность спортивных объектов (код ОКВЭД 92.61);
ф) прочая деятельность в области спорта (код ОКВЭД 92.62);
х) обработка вторичного сырья (код ОКВЭД 37);
ц) строительство (код ОКВЭД 45);
ч) техническое обслуживание и ремонт автотранспортных средств (код
ОКВЭД 50.2);
ш) удаление сточных вод, отходов и аналогичная деятельность (код ОКВЭД
90);
щ) транспорт и связь (код ОКВЭД 60 - 64);
ы) предоставление персональных услуг (код ОКВЭД 93);
э) производство целлюлозы, древесной массы, бумаги, картона и изделий
из них (код ОКВЭД 21);
ю) производство музыкальных инструментов (код ОКВЭД 36.3);
я) производство различной продукции, не включенной в другие группировки
(код ОКВЭД 36.6);
я.1) ремонт бытовых изделий и предметов личного пользования (код ОКВЭД
52.7);
я.2) управление недвижимым имуществом (код ОКВЭД 70.32);
я.3) деятельность, связанная с производством, прокатом и показом
фильмов (код ОКВЭД 92.1);
я.4) деятельность библиотек, архивов, учреждений клубного типа (за
исключением деятельности клубов) (код ОКВЭД 92.51);
я.5) деятельность музеев и охрана исторических мест и зданий (код ОКВЭД
92.52);
я.6) деятельность ботанических садов, зоопарков и заповедников (код
ОКВЭД 92.53);
я.7) деятельность, связанная с использованием вычислительной техники и
информационных технологий (код ОКВЭД 72), за исключением организаций
и индивидуальных предпринимателей, указанных в пунктах 5 и 6 части 1 статьи
58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ;
я.8) розничная торговля фармацевтическими и медицинскими товарами,
ортопедическими изделиями (код ОКВЭД 52.31, 52.32);
я.9) производство гнутых стальных профилей (код ОКВЭД 27.33);
я.10) производство стальной проволоки (код ОКВЭД 27.34). ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 4.4 Расчет соответствия условий на право
применения пониженного тарифа страховых взносов
плательщиками страховых взносов, указанными
в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального
закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ Для некоммерческих организаций
(за исключением государственных (муниципальных)
учреждений), зарегистрированных в установленном
порядке, применяющих упрощенную систему налогообложения
и осуществляющих деятельность в области социального
обслуживания населения, научных исследований
и разработок, образования, здравоохранения,
культуры и искусства (деятельность театров,
библиотек, музеев и архивов) и массового
спорта (за исключением профессионального)
Наименование показателя
| Код строк
| По итогам года, предшествующего текущему расчетному периоду
| По итогам текущего расчетного периода
| 1
| 2
| 3
| 4
| Сумма доходов <*>, всего (руб.)
| 1
|
|
| из них:
сумма доходов в виде целевых поступлений на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с пунктом 2 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)
| 2
|
|
| сумма доходов в виде грантов, получаемых для осуществления деятельности, поименованной в пункте 11 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, определяемых в соответствии с подпунктом 14 пункта 1 статьи 251 Налогового кодекса Российской Федерации (руб.)
| 3
|
|
| сумма доходов от осуществления видов экономической деятельности, указанных в подпунктах р - ф, я.4 - я.6 пункта 8 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)
| 4
|
|
| Доля доходов, определяемая в целях применения части 5.1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (%) (с. 2 + с. 3 + с. 4) / с. 1) x 100
| 5
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) --------------------------------
<*> При определении объема доходов организации для проверки
соответствия выполнению условий, установленных частью 5.1 статьи 58
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, учитываются целевые
поступления и гранты, поступившие и не использованные организацией по
итогам предыдущих расчетных периодов. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 4.5 Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа
страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными
в пункте 14 части 1 статьи 58 Федерального
закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <*>
N п/п
| N патента
| Вид предпринимательской деятельности, установленный законом субъекта Российской Федерации
| Сведения из патента
| Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных индивидуальными предпринимателями, осуществляющими вид деятельности, указанный в патенте, в пользу физических лиц в соответствии частью 1 статьи 7 и пунктом 14 части 1 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб. коп.)
| всего с начала расчетного периода
| в том числе за последние три месяца отчетного периода
| дата начала действия
| дата окончания действия
| 1 месяц
| 2 месяц
| 3 месяц
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого выплат
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) --------------------------------
<*> Представляется плательщиками страховых взносов - индивидуальными
предпринимателями, применяющими патентную систему налогообложения, за
исключением индивидуальных предпринимателей, осуществляющих виды
предпринимательской деятельности, указанные в подпунктах 19, 45 - 47 пункта
2 статьи 346.43 Налогового кодекса Российской Федерации, производящими
выплаты и иные вознаграждения физическим лицам. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 5 Расшифровка выплат, произведенных за счет средств,
финансируемых из федерального бюджета (руб. коп.)
Наименование статей
| Код строки
| Всего
| В том числе
| Чернобыльская АЭС
| ПО "Маяк"
| Семипалатинский полигон
| подразделения особого риска
| сведения о дополнительных выплатах в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)
| число получателей
| количество дней, выплат, пособий
| расходы (сумма)
| число получателей
| количество дней, выплат, пособий
| расходы (сумма)
| число получателей
| количество дней, выплат, пособий
| расходы (сумма)
| число получателей
| количество дней, выплат, пособий
| расходы (сумма)
| число получателей
| количество дней, выплат, пособий
| расходы (сумма)
| число получателей
| количество дней
| расходы (сумма)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
| 20
| Пособие по временной нетрудоспособности
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Пособие по беременности и родам
| 2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| X
| X
| X
|
|
|
|
|
|
| Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)
| 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| X
| X
| X
|
|
|
| X
| X
| X
| в том числе:
по уходу за первым ребенком
| 4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| X
| X
| X
|
|
|
| X
| X
| X
| по уходу за вторым и последующими детьми
| 5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| X
| X
| X
|
|
|
| X
| X
| X
| Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
| 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| X
| X
| X
|
|
|
| X
| X
| X
| ВСЕГО
(строки 1 - 3, 6)
| 7
|
| X
|
|
| X
|
|
| X
|
|
| X
|
|
| X
|
|
| X
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ
СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ
СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
Код по ОКВЭД └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘ Таблица 6 БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ (руб. коп.)
Наименование показателя
| Код строки
| Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников
| Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)
| Скидка к страховому тарифу
| Надбавка к страховому тарифу
| Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой)
| на которые начисляются страховые взносы
| на которые не начисляются страховые взносы
| всего
| в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов
| дата установления
| процент (%)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| Всего с начала расчетного периода
| 1
|
|
|
|
|
|
|
|
| В том числе за последние три месяца отчетного периода
| 2
|
|
|
| в том числе
| за 1 месяц
| 3
|
|
|
| за 2 месяц
| 4
|
|
|
| за 3 месяц
| 5
|
|
|
|
Таблица 7 РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (руб. коп.)
Наименование показателя
| Код строки
| Сумма
|
| Наименование показателя
| Код строки
| Сумма
| 1
| 2
| 3
| 1
| 2
| 3
| Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
| 1
|
| Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
| 10
|
| Начислено к уплате страховых взносов
| 2
|
| Расходы по обязательному социальному страхованию
| 11
|
| на начало отчетного периода
|
| на начало отчетного периода
|
|
|
| за последние три месяца отчетного периода
|
| за последние три месяца отчетного периода
|
|
|
| 1 месяц
|
| 1 месяц
|
|
|
| 2 месяц
|
| 2 месяц
|
|
|
| 3 месяц
|
| 3 месяц
|
|
|
| Начислено взносов по результатам проверок
| 3
|
| Уплачено страховых взносов
| 12
|
| на начало отчетного периода
|
| Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
| 4
|
| за последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)
|
| Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
| 5
|
|
|
| Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
| 6
|
|
|
|
|
| Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
| 7
|
| Списанная сумма задолженности страхователя
| 13
|
| Всего (сумма строк 10 + 11+ 12 + 13)
| 14
|
| Всего (сумма строк 1 + 2 + 3+ 4 + 5 + 6 + 7)
| 8
|
| Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
| 15
|
| Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
| 9
|
| в том числе: недоимка
| 16
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 8 РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (руб. коп.)
┌──────────────────────────────────────┬───────┬────────────┬─────────────┐
│ Наименование статей расходов │ Код │ Количество │ Сумма │
│ │строки │ дней │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Пособия по временной │ │ │ │
│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │ │несчастными случаями на производстве, │ │ │ │
│всего │ 1 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ по внешнему совместительству │ 2 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ пострадавшим в другой организации │ 3 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Пособия по временной │ │ │ │
│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │
│профессиональными заболеваниями, всего│ 4 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ по внешнему совместительству │ 5 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ пострадавшим в другой организации │ 6 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Оплата отпуска для санаторно- │ │ │ │
│курортного лечения застрахованным │ │ │ │
│(сверх ежегодного оплачиваемого │ │ │ │
│отпуска, установленного │ │ │ │
│законодательством Российской │ │ │ │
│Федерации) │ 7 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ пострадавшим в другой организации │ 8 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Финансирование предупредительных мер │ │ │ │
│по сокращению производственного │ │ │ │
│травматизма и профзаболеваний │ 9 │ X │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, │ │ │ │
│9) │ 10 │ X │ │
└──────────────────────────────────────┴───────┴────────────┴─────────────┘ Таблица 9 ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ ┌────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Численность │
│ │строки│пострадавших человек │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│По несчастным случаям, всего │ 1 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ из них: │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ со смертельным исходом │ 2 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│По профессиональным заболеваниям │ 3 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤ │Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) │ 4 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│в том числе: │ │ │
│пострадавших (застрахованных) по случаям, │ │ │
│закончившимся только временной │ │ │
│нетрудоспособностью │ 5 │ │
└────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────────┘ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘ Таблица 10 Сведения о результатах проведенной специальной оценки
условий труда <*> и проведенных обязательных предварительных
и периодических медицинских осмотров работников на начало года
Наименование показателя
| Код строки
| Общее количество рабочих мест страхователя
| Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда <*> на начало года
| Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)
| Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
| всего
| в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
| 3 класс
| 4 класс
|
|
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| Проведение специальной оценки условий труда <*>
| 1
|
|
|
|
| X
| X
| Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников
| 2
| X
| X
| X
| X
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю ________________ ________________
(Подпись) (Дата) --------------------------------
<*> И (или) в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991) результаты
аттестации рабочих мест по условиям труда.
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 19 марта 2013 г. N 107н |