Рекомендации для самостоятельной работы студентов лечебного факультета
Скачать 303 Kb.
|
Методические рекомендации для самостоятельной работы российских и иностранных студентов 4-5 курсов лечебного факультета. Тверь, 2009. - 32с. Составители: профессор кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов ТГМА О.В. Иванова, доцент кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов ТГМА А.К. Мазепов Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии ФПДО, ТГМА, проф. С.М. Кушнир, зав. кафедрой детской хирургии ТГМА, проф. Г.Н. Румянцева Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов лечебного факультета над учебной историей болезни ребёнка. Содержат необходимый методический и справочный материал. Методическое пособие утверждено на заседаниях: - ЦМК педиатрического факультета от 08.11.2007 - ЦКМС ГОУ ВПО ТГМА 09.11.2007 Занятия на кафедре педиатрии складываются из ежедневной курации больных и изучения наиболее часто встречающихся заболеваний. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. Курация больных завершается последующим оформлением истории болезни. Правильно составленная, аккуратная, грамотно написанная, логичная история болезни приучает будущего врача к систематическому наблюдению за больным в динамике, а написание таких разделов истории болезни как обоснование диагноза, дифференциальный диагноз - развивают клиническое мышление. При сборе анамнеза, обследовании ребенка от врача требуется немало терпения, выдержки, такта, неподдельной чуткости по отношению не только к обследуемому ребенку, но и к матери или другим близким ребенку людям. Педиатр должен уметь вступить в контакт с ребенком и заставить его верить и подчиняться себе. История болезни должна быть написана разборчиво, с выделением заголовков и ее разделов. Для написания истории болезни можно использовать обычную тетрадь или отдельные стандартные листы (все листы аккуратно прошить). Подается история болезни не позже последнего учебного дня цикла. Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению истории болезни, которой студент может пользоваться при самостоятельной работе у постели больного. Тверская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов Зав.кафедрой доцент А.В. Копцева Преподаватель Куратор: студент _____ курса лечебного факультета группы (фамилия, имя, отчество) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Дата начала курации Дата окончания курации Дата подачи истории болезни 1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
-основного заболевания (по классификации) -осложнений основного заболевания -сопутствующих заболеваний. 2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО В данном разделе описываются все жалобы, предъявляемые больным на момент курации. Особое значение уделить детализации жалоб. 3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ От какой беременности родился данный ребенок, чем закончились предыдущие беременности. Как протекала беременность в данном случае. Если мать болела во время беременности, то чем и как тяжело; какую она выполняла работу на производстве, за сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока; как протекали роды. Особенного внимания заслуживает период новорожденности и грудной возраст. Для характеристики этих периодов важно: состояние ребенка при рождении, его первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, когда был приложен к груди, как сосал. Не было ли родовой травмы или асфиксии. Когда отпал пуповинный остаток, состояние пупочной ранки после выписки из родильного дома. Когда был выписан из родильного дома, и в каком состоянии. Большое влияние на развитие ребенка оказывает характер вскармливания, а потому этот вопрос требует самого подробного анализа: как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жизни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; какова была диета после года. С какого возраста и в каком количестве вводились дополнительные факторы питания (соки, фруктовое пюре, желток, растительное и сливочное масло). Необходимо подробно расспросить о физическом и нервно-психическом развитии ребенка. Динамика веса и роста. Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать головку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Общее поведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замкнутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится. На возникновение и течение болезни оказывают влияние бытовые условия (квартира, комната: сухая, светлая, сырая, темная, населенность, проветривание). Необходимо всегда интересоваться, где спит ребенок (в отдельной кроватке, коляске), как часто его купают, как пользуется воздухом (прогулки). Состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие хронических инфекций и интоксикаций у родителей, туберкулез, сифилис, болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, алкоголизм и др.). Эпидемиологический анамнез. Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболеваний. Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Туберкулиновые пробы и реакция на них. Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок, и как они у него протекали. Врач должен особое внимание обратить на перенесенные инфекционные заболевания. Существенное значение имеет подробно собранный аллергологический анамнез. Следует подробно расспросить о появлении экссудативного диатеза, выяснить, чем он провоцировался и какой терапии (диете, медикаментозному лечению) лучше поддавался. Не, было ли аллергической реакции в виде крапивницы на медикаментозные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) или пищевые продукты. Собрать аллергологический анамнез у родителей ребенка (аллергические заболевания, аллергические реакции на пищевые, лекарственные и другие факторы). Собрав сведения по анамнезу жизни, необходимо приступить к изучению анамнеза заболевания. 4. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В этом разделе истории болезни описываются жалобы больного ребенка и родителей, а также течение заболевания от его начала до момента встречи с больным, то есть до дня начала курации. Следует иметь в виду, что время нахождения больного в стационаре и динамика течения болезни до дня курации также относится к истории заболевания. Важно подробно остановиться на предрасполагающих и причинных факторах заболевания. Необходимо отметить время появления и выраженность каждого симптома заболевания, изменение характера и интенсивности отдельных симптомов. Лечение ребенка до поступления в стационар и его эффективность (указать основные лекарственные препараты, применявшиеся для лечения данного заболевания). 5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО 1. Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, атональное. Положение больного: активное, вынужденное, пассивное. Поведение больного: обычное, возбуждение - речевое, двигательное, психомоторное. Сознание: ясное, сопор, кома. Выражение лица: тоскливое, возбужденное, безразличное. Масса, длина (рост) тела, окружность головы и груди. Оценка физического развития ребенка по эмпирическим формулам и с помощью центильных таблиц. Кожа: цвет, эластичность, сухость, влажность, тургор, сыпи, пигментация и депигментация, кровоизлияния и т.д. Слизистые оболочки, зев, состояние миндалин и зубов. 2. Телосложение (тип), подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя, равномерность распре деления подкожно-жировой клетчатки, пастозность, отеки, их локализация, степень плотности.
Дыхание: носовое, ротовое. Частота, глубина, ритм дыхания, участие в акте дыхания обеих полови грудной клетки, одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Цианоз и его локализация. Кашель, его характер. Перкуссия: сравнительная - изменение перкуторного звука, локализация, топографическая - границы легких, подвижность легочных краев. Аускультация: характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, бронхиальное т.д.), хрипы сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые), звучные, незвучные, крепитация звучная, Незвучная, крепитация на высоте вдоха после покашливания; шум трения плевры - нежный, его локализация; бронхофония. 7. Система кровообращения: осмотр сердечной области (выпячивание); пульсация - сердечный и верхушечный толчок. Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, локализация, ширина, сила верхушечного толчка, «кошачье мурлыканье». Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация: ритм, ясность, звучность или глухость сердечных тонов, акценты, раздвоения, шумы, их характер (продолжительность, тембр, интенсивность), отношение к фазам сердечной деятельности (систолические, диастолические); локализация; наибольшая интенсивность, проводимость, изменчивость; шум трения перикарда, его характер и локализация. Пальпация сосудов шеи, височных артерий и др. Пульс лучевой артерии: частота, ритмичность (аритмия), величина (высокий, малый, нитевидный), напряжение (твердый, мягкий, среднего напряжения). Артериальное давление. 8. Система пищеварения и органы брюшной полости. Губы: цвет, влажность, трещины. Рот: запах, цвет слизистых, язвочки, энантема. Язык: цвет, влажность или сухость, рисунок, налет. Зубы (число, состояние). Состояние миндалин и дужек; налеты. Живот: форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, расширение вен стенки живота в акте дыхания, рубцы, перистальтика. Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук, болезненность, ее локализация, напряжение стенки живота, флюктуация (при наличии свободной жидкости в брюшной полости). Пальпация поверхностная, ориентировочная: степень напряжения брюшной стенки, местное напряжение (мышечная защита), болезненность, ее локализация, уплотнения. Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка. Пальпация глубокая скользящая: желудок, отделы кишечника, лимфатические узлы, инфильтраты, плотные конгломераты. Аускультация: перистальтика кишечника. Печень: границы печени, верхняя, нижняя. Пальпация - определение величины и положения, край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенция, поверхность (ровная, гладкая, бугристая), болезненность. Прощупывается местоположение желчного пузыря (болезненность). Селезенка: видимое увеличение, величина, консистенция, характеристика края (острый, тупой), поверхность, болезненность. 9. Мочеполовые органы: мочеиспускание, частота, болезненность, недержание мочи. Осмотр наружных половых органов. Вторичные половые признаки. Симптом Пастернацкого. Пальпация глубокая, бимануальная. Увеличение, смещение почки, подвижность, болезненность. 10. Нервная система: сознание, характеристика поведения. Сон. Состояние черепно-мозговых нервов. Чувствительность: а) поверхностная (болевая, температурная, тактильная); б) глубокая (мышечно-суставное чувство). Дермографизм. Сухожильные .рефлексы. Патологические рефлексы. Менингеальные симптомы. 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Данные рентгенографии, УЗИ и других инструментальных методов исследования. Клинические анализы крови и мочи, кала. Биохимические анализы крови. Бактериологические анализы. Туберкулиновые и другие пробы. Дать оценку всем проведенным анализам. Заключения консультантов. 7. ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по классификации) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. После того, как закончено обследование больного, необходимо сгруппировать все полученные данные (анамнеза и объективного обследования) и дать обоснование диагноза. 8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. При проведении дифференциальной диагностики необходимо исходить из синдромов, имеющихся у больного и сравнивать их с характером синдромов при сходных заболеваниях. Иногда имеющихся данных недостаточно для того, чтобы различить некоторые болезни, т.к. для этого требуется дополнительное динамическое наблюдение и исследование. В таких случаях в резюмирующей части дифференциального диагноза необходимо указать, какие исследования надо провести. 9. ДНЕВНИК. Состояние ребенка в динамике (улучшается, стало хуже, без изменений), настроение, как провел ночь, какой аппетит. Результат осмотра зева, слизистых, кожи (записывается ежедневно). Состояние внутренних органов. Более подробно остановиться на системе, с которой связано данное заболевание, а также на изменениях, появившихся в других органах и системах. Стул (осматривается и записывается ежедневно). Назначения:
10. ЭПИКРИЗ. Эпикриз является завершающим разделом истории болезни. В нем приводятся основные данные истории заболевания, особенности его течения, динамика изменений за время наблюдения за больным в процессе лечения. Проведенное лечение, его эффективность. Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии больного к моменту выписки, наметить план дальнейших рекомендаций в отношении режима и лечения. Прогноз. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ. В процессе обследования ребенка с указанным заболеванием следует обратить внимание на ряд моментов. |
Похожие:
 | Академическая история болезни: Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов IV курса лечебного факультета. — Тверь:... | | В рекомендациях даются базовые требования по организации самостоятельной работы, технология организации, виды самостоятельной работы,... |
| В рекомендациях даются базовые требования по организации самостоятельной работы, технология организации, виды самостоятельной работы,... | | Введение в рецептуру. Рецепт. Мягкие лекарственные формы. Твердые лекарственные формы |
| Учебное пособие предназначено для студентов дневного и заочного отделения юридического факультета и включает рекомендации для организации... | | Методическое пособие предназначено для практических занятий и самостоятельной работы студентов специальностей 110400. 65-«Зоотехния»,... |
 | Методические рекомендации по организации самостоятельной работы студентов: учебно-метод пособие/В. С. Ширманов, В. Н. Волков, Е.... | | «Методические рекомендации» и «Дневник» по производственной практике для студентов 5-го курса лечебного факультета составлены в соответствии... |
| Тема: оформление медицинского свидетельства о смерти. Клинико-анатомический анализ | | Методические рекомендации предназначены для руководителей производственной практики, студентов 4 курса лечебного и педиатрического... |