Утвержден

УТВЕРЖДЕНА

совместным приказом Министерства

здравоохранения Тульской области

и ТФОМС Тульской области

№309-осн от 29.03.13 г./ №28/01-4 от 28.03.13 г.
ИНСТРУКЦИЯ

ПО ВЕДЕНИЮ ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

Талон амбулаторного пациента (далее Талон) заполняют медицинские работники, осуществляющие прием пациентов, на каждый случай поликлинического обслуживания.

Случай поликлинического обслуживания представляет собой совокупность услуг (посещений и исследований) на каждое обращение пациента.

1. Выдача Талона производится в регистратуре МО. Идентификационные данные пациента, размещенные в «шапке» талона, могут печататься на принтере с помощью информационной системы (ИС) или вноситься вручную.

2. При ручном заполнении Талона соответствующие поля заполняются рукописным текстом или обводятся (подчеркиваются) выбранные части поля (строки) в зависимости от контекста. Рукописные поля следует заполнять четко и разборчиво.

3. Идентификационная информация машиночитаемого полиса считывается и помещается на Талон только автоматизированным способом.

4. Заполнение "шапки" Талона выполняется следующим образом:

"Вид оплаты" – указывается способ оплаты данного случая обращения пациента за медицинской помощью. В случае оказания медицинской помощи, не подлежащей оплате из средств ОМС (кроме добровольного страхования и платных услуг) в графе «Вид оплаты» указывается 4 – Прочее.

"Дата открытия талона" – указывается дата открытия талона.

При наличии страхового полиса у пациента заполняются: наименование страховщика, (код страховщика – в соответствии со справочником страховщиков – при вводе данных в ИС), данные о пациенте (вид, серия и номер страхового медицинского полиса, фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства, статус, СНИЛС – при наличии).

Для пациента, застрахованного страховщиком другого субъекта федерации, заполняются: наименование страховщика, (код страховщика – в соответствии со справочником страховщиков – при вводе данных в ИС), сведения о территории страхования по ОМС, данные о пациенте (серия и номер паспорта, фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения и адрес постоянного проживания пациента), место работы, статус.

"Статус" - выбирается из списка:

• 
  1-работающий;
  
• 
  2-пенсионер;
  
• 
  3-безработный;
  
• 
  4-студент, учащийся (старше 18 лет);
  
• 
  5-беженец;
  
• 
  6-временно неработающий;
  
• 
  7-дети (до 18 лет);
  
• 
  9-военнослужащий. В этом случае в графе “Место работы" указывается Федеральное министерство (служба), к которому относится данный военнослужащий: Министерство обороны, Министерство внутренних дел, Федеральная служба безопасности, Федеральная пограничная служба и т.д.
  

“Участок” - заполняется у пациентов, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения, либо вводится в соответствующее поле ИС из справочника участков МО.

“Категория” - вводится в соответствии со справочником категорий.

Все остальные пункты заполняются для последующего ввода в ИС врачом или медсестрой на приеме. В случае безбумажного учета посещений все нижеперечисленные сведения вводятся в соответствующие поля ИС медработником с использованием, в случае необходимости, справочников.

5. "Повод посещения” – выбирается из списка и отмечается обведением соответствующей цифры:

1 - заболевание; 3 - прочее;

2 - профилактический осмотр; 5 - патронаж

3 - диспансерное наблюдение; 6 – 2-й этап диспансеризации
В случае, когда поводом посещения является профилактический осмотр (“Повод посещения” - 2), следует особое внимание уделять правильности заполнения графы “Вида оплаты”:

• 
  При посещении по поводу профессионального осмотра необходимо выбирать "Вид оплаты" – 3 (платная услуга, не оплачиваемая по ОМС),
  
• 
  при посещении по поводу профилактического в рамках диспансерного осмотра необходимо выбирать "Вид оплаты" – 1 (услуга, оплачиваемая по ОМС).
  

6. “Группа инвалидности” - указывается впервые установленная или подтвержденная группа инвалидности.

7. “Случай обслуживания” - отмечается путем обведения соответствующей цифры. При хроническом заболевании первичным считается случай первого обращения пациента по поводу данного заболевания в данном календарном году. При остром заболевании каждый случай первого обращения пациента по поводу данного заболевания считается первичным.

8. “Группа здоровья” - отмечается путем обведения цифры номер соответствующей группы.

9. "Диагноз предварительный" - записывается диагноз, установленный пациенту при первом посещении врача, и код диагноза в соответствии с МКБ.

10. “Услуги”:

• 
  "Дата" – указывается дата посещения;
  
• 
  "Код услуги" – указывается код услуги, в соответствии со справочником медицинских услуг.
  
• 
  Код врача указывается в соответствии со справочником врачей МО.
  

• 
  " *) " - место обслуживания пациента в соответствии со сноской:
  

1 - в поликлинике, 4 – консультация в стационаре, приемном отделении,

2 - на дому, 5 – центр здоровья.

3 – актив

• 
  Место оказания медицинской помощи указывается в соответствии со справочником мест оказания медицинской помощи согласно лицензии МО.
  

11. “Прибыл по направлению” - указываются сведения о направлении, по которому пациент обратился в донную медицинскую организацию:

• 
  *) Вид: 2 - прибыл по направлению;
  
• 
  № - номер направления. Номер формируется следующим образом: сначала указывается код врача в соответствии со справочником врачей данного лечебного учреждения, затем, через “/” указывается порядковый номер направления, выданного врачом, например: “101/15” где 101 - код врача, 15 - порядковый номер выданного им направления;
  
• 
  “Дата” - дата выдачи направления;
  
• 
  “из МО” – медицинская организация, из которой направлен пациент (выбирается из справочника МО);
  
• 
  "МЛДЦ" – ставится "1", если пациент прибыл в МЛДЦ;
  
• 
  “К специалисту (код)” - код специальности врача, к которому направляется пациент (из стандартного справочника врачебных специальностей);
  
• 
  “ФИО направившего врача” - ФИО направившего врача.
  
• 
  "Код МКБ" – код заболевания, в связи с которым пациент направлен в медицинскую организацию
  

12. “Выписаны направления” - указываются сведения о направлениях, выписанных пациенту в рамках данного законченного случая:

• 
  *) Вид: 1 - выписано направление, 3 - госпитализация
  
• 
  № - номер направления. Номер формируется следующим образом: сначала указывается код врача в соответствии со справочником врачей данного лечебного учреждения, затем, через “/” указывается порядковый номер направления, выданного врачом, например: “101/15” где 101 - код врача, 15 - порядковый номер выданного им направления;
  
• 
  “Дата” - дата выдачи направления;
  
• 
  “из МО” – медицинская организация, в которую направлен пациент (выбирается из справочника МО);
  
• 
  "МЛДЦ" – ставится "1", если пациент направляется на консультацию в МЛДЦ;
  
• 
  "Код исследования (МЛДЦ)" – вводится код ПДИ, на которое направлен пациент (только для направления в МЛДЦ)
  
• 
  “К специалисту (код)” - код специальности врача, к которому направляется пациент (из стандартного справочника врачебных специальностей);
  
• 
  “Код врача” – код направившего врача из справочника врачей МО.
  
• 
  "Код МКБ" – код заболевания, в связи с которым пациент направлен в медицинскую организацию
  

13. “Операции” – указываются сведения об операциях, выполненных на приеме (коды операций вводятся из .справочника простых медицинских услуг).

14. "Манипуляции, исследования" – указываются сведения о манипуляциях и исследованиях, выполненных в рамках данного законченного случая, в соответствии со справочником ПМУ и сносками внизу таблицы.

Если заполняемый талон относится к специфическим комплексным услугам (например различным видам диспансеризации), то дата проведения манипуляции или исследования может предшествовать дате открытия талона.

15. “Травма” - отмечается путем обведения цифры вид травмы.

16. “Льготный рецепт” - указываются номер, дата выдачи льготного рецепта, код лекарственного препарата, % льготы и код врача, выдавшего рецепт.

17. “Диагноз заключительный ” - заполняется лечащим врачом при установлении заключительного диагноза и шифруется в соответствии с МКБ.

• 
  "Признак" при необходимости указывается дополнительный признак диагноза:
  

АР - артифициальный аборт;

М - аборт по медицинским показаниям;

СП - социальным показаниям;

Р - регуляция, кроме мини-аборта;

Б1 - мини-аборт у первобеременных.

• 
  "*)” - указывается характер заболевания в соответствии со сноской:
  

1 - впервые установленное (+), 2 - ранее установленное (–).

• 
  “ДУ“ (диспансерный учет) - указывается признак диспансерного учета в соответствии со сноской:
  

1 - состоит; 2 - взят; 3 - снят.

• 
  “ **)” - в случае снятия с диспансерного учета указывается причина снятия в соответствии со сноской:
  

1 – выздоровление, 3 – перевод, 5 – прочее,

2 – переезд, 4 – смерть.

18. "Документ временной нетрудоспособности" – заполняется в выдачи документа о временной нетрудоспособности пациента:

• 
  "Вид" – указывается вид документа о временной нетрудоспособности в соответствии со сноской:
  

1 – больничный лист, 2 – справка.

• 
  " *)" - повод выдачи. Заполняется в соответствии со сноской:
  

1-заболевание, 2-уход за больным , 3-освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством, 4-отпуск в связи с санаторно-курортным лечением (без туберкулеза и долечивания инфаркта миокарда), 5-отпуск по беременности и родам

• 
  “Дата выдачи” – дата выдачи документа о временной нетрудоспособности.
  
• 
  “Дата закрытия” – дата закрытия документа о временной нетрудоспособности.
  
• 
  “Фамилия И.О. (по уходу)” - указывается фамилия и инициалы человека, которому выдан документ по уходу.
  
• 
  “Дата рождения” - указывается дата рождения человека, которому выдан документ по уходу.
  
• 
  “Пол” - указывается пол человека, которому выдан документ по уходу.
  

19. "Результат заболевания" - отмечается путем обведения соответствующего кода

20. “Исход заболевания” - отмечается путем обведения соответствующего кода

21. Талоны с отметками "Результат заболевания" и “Исход заболевания” скрепляются подписью врача и с проставленной "датой закрытия талона" передаются в кабинет медицинской статистики для дальнейшей автоматизированной обработки. Талон считается закрытым, если случай лечения закончен, и заполнены разделы "Результат заболевания", "Исход заболевания" и "Дата закрытия талона".

Дата закрытия талона амбулаторного пациента не может быть позже даты последнего посещения.

Незакрытые талоны (по незаконченным случаям) хранятся в кабинете медработника, ведущего самостоятельный прием.