Т
Приложение 1
УТВЕРЖДЕН
совместным приказом Министерства
здравоохранения Тульской области
и ТФОМС Тульской области
№309-осн от 29.03.2013 г./ №28/01-4 от 28.03.2013 г.
АЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Вид оплаты (нужное обвести):
|
1 - обяз.страх.
|
2 - добр.страх.
|
3 - платные услуги
|
4 - прочее
|
|
Дата открытия талона
|
|
К врачу
|
|
|
Документ ОМС:
|
Вид:
|
1 – полис старого образца
|
2 – врем.свидетельство
|
1 – полис единого образца
|
Категория: 1-Инвалид ВОВ
2-Участник ВОВ
3-Уч.боевых деиств. (воин-интернац.)
4–Инвалид детства
5-Блокадник
6-Ликвидатор аварии на ЧАЭС
7-Прожив. в зоне радиац.воздействия
8-Реабилитированный
9-Вдова погибш.в ВОВ и приравн.к ней
10-Узник концлагерей
11-Инвалид труда
12-Награжд. орд. и медалями
14-Инвалид I гр.
15-Инвалид II гр.
16-Инвалид III гр.
17-ребенок инвалид
13–Прочие
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Фамилия
|
|
|
Пол (М / Ж):
|
|
|
Имя
|
|
Отчество
|
|
Дата рождения (число, месяц, год):
|
|
Житель:
|
1 - города
|
2 - села
|
Место рождения:
|
|
Паспорт:
|
серия
|
|
номер
|
|
Участок №
|
|
СНИЛС:
|
|
Код кат.льгот:
|
|
Срок д-я льгот:
|
|
|
АДРЕС постоянного места жительства:
|
Страна (для иностранцев)
|
|
Область
|
|
Район
|
|
Населенный пункт
|
|
|
Улица
|
|
Дом
|
|
Корп.
|
|
Квартира
|
|
|
Статус:
|
|
|
|
Повод посещения
|
Случай обслуживания
|
Группа инвалидности
|
Группа здоровья
|
|
1
|
заболевание
|
4
|
прочее
|
1 первичный
|
установлена впервые
|
1 2 3
|
1 2 3 4 5
|
|
2
|
профилактич.
|
5
|
патронаж
|
2 повторный
|
подтверждена группа
|
1 2 3
|
|
|
3
|
дисп. набл.
|
6
|
2-ой этап ДВН
|
|
|
|
|
|
Обращение:
|
Код МКБ
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз предварительный:
|
|
|
|
Код МКБ
|
|
Услуги:
Дата
|
Код
услуги
|
КЭС
|
*)
|
Врач / м.с.
|
Место оказания мед.помощи
|
Код
|
Фамилия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Место обслуживания: 1 - в поликлинике, 2 - на дому, 3 - актив, 4 - консультация в стационаре, приемном отделении, 5 - центр здоровья
Прибыл по направлению:
*)
|
№
|
Дата
|
из МО
|
МЛДЦ
|
К специалисту
(код должности)
|
ФИО
направившего врача
|
Код МКБ
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
Выписаны направления:
*)
|
№
|
Дата
|
в МО
|
МЛДЦ
|
Код исследования
(МЛДЦ)
|
К специалисту (код должности)
|
Код врача
|
Код МКБ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*) Вид: 1 - выписано направление, 2 - прибыл по направлению, 3 - госпитализация МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет
Операции
Дата
|
Код
врача
|
Код
отделения
|
Операции
|
Осложнения
|
Анестезия 2
|
Использ. спец. аппаратуры
|
Вид оплаты 3
|
Место обсл.4
|
наименование
|
код
|
наименование
|
код МКБ
|
энд.
|
лазер.
|
криог.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 Анестезия: 1 - общая, 2 - местная
3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е, 3 - Платные услуги, 4 - Прочее
4 Место обслуживания: 1 - в поликлинике,
2 - на дому
Манипуляции, исследования:
Дата
|
Код
врача
|
Код отделения
|
МЛДЦ 1
|
Манипуляции, исследования
|
Анестезия 2
|
Вид оплаты 3
|
Место обсл.4
|
наименование
|
код
|
Кратность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет
2 Анестезия: 1 - общая, 2 - местная
3 Вид оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е, 3 - Платные услуги, 4 - Прочее
4 Место обслуживания: 1 - в поликлинике,
2 - на дому
Травма:
|
производственная
|
4 сель-хоз.
|
непроизводственная
|
10
|
спортивная
|
14
|
транспортная
|
|
1
|
промышленная
|
5
|
прочее
|
|
6
|
бытовая
|
8
|
ДТП
|
11
|
Прочее
|
15
|
Теракт
|
3
|
ДТП
|
13
|
транспортная
|
|
7
|
уличная
|
9
|
школьная
|
12
|
противоправная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Льготные рецепты:
Дата
|
Серия
|
Номер
|
*
|
Лекарственный препарат
|
% льгот
|
ЛФ
|
Доз.
|
Кол-во
|
Код МКБ
|
КЭК
|
Врач
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * 1 - Международное непатентованное наименование, 2 - Торговое наименование
Диагноз заключительный:
|
Код МКБ
|
Призн.
|
*)
|
ДУ
|
**)
|
Основной:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопутствующие:
|
Код МКБ
|
Призн.
|
*)
|
ДУ
|
**)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внешняя причина травмы и отравления
|
Код МКБ
|
|
| |
