Основные понятия, используемые в сфере обязательного медицинского страхования
Скачать 0.55 Mb.
|
Консультация граждан по вопросам получения полиса ОМС.В случае возникновения каких-либо вопросов о получении полиса ОМС, можно обратиться в исполнительную дирекцию «ТФОМС Волгоградской области» по адресу: 400001, г. Волгоград, ул. Канунникова, д. 5 или по тел. (8-8442) 94-67-41, 94-71-59.Согласно «Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования», утв. председателем ФФОМС А.В. Юриным 04.04.2011г. представлены формы заявлений о выборе (замене) СМО, о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса, а также ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица. 1. Форма заявления о выборе (замене) СМО. В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации1 Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации _______________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с2:
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования3:
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ________________________________________ . (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность6)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 1.6. Место рождения: __________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.7. Вид документа, удостоверяющего личность8 __________________
1.10. Дата выдачи ___________________________________________ 1.11. Гражданство:___________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации9:
б) субъект Российской Федерации _______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ___________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
1.13. Адрес места пребывания11 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации ______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации12: а) вид документа ________________________
г) кем и когда выдан _________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с __________ по _______________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______ (при наличии)
2. Сведения о представителе застрахованного лица13 2.1. Фамилия ________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя ____________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
2.8. Дата выдачи _____________________________________________ (число, месяц, год)
3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Выдано временное свидетельство № _____________________ Дата: _________________ М.П. (число, месяц, год) 1. Форма ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица. В ____________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) ХОДАТАЙСТВО ______________________________ (наименование ходатайствующей организации) о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица) Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина ________________________ в качестве лица, застрахованного по (Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О.15) обязательному медицинскому страхованию. Сведения о застрахованном лице 15
5. Дата рождения :___________________________ (число, месяц, год) 6. Место рождения :__________________________________________ 7. Гражданство: _____________________________________________ 8. Адрес места пребывания:
б) субъект Российской Федерации _______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ____________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _____________________________
________________ ____________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) ходатайствующей организации) Дата: ___________________ М.П. (число, месяц, год) 3. Форма заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса. В _____________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса 17 Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 18:
в связи с2:
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность21)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.6. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: ______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________
1.11. Дата выдачи ____________________________________________ 1.12. Гражданство: ___________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации23:
б) субъект Российской Федерации _______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ___________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
к) дата регистрации по месту жительства _____________________
1.14. Адрес места пребывания25 (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации ______________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт _________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ______________________________
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации26: а) вид документа ________________________
г) кем и когда выдан _________________________________________ 1.16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____ (при наличии)
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных27 2.1. Фамилия ________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
(указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) __________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.5. Дата рождения: ___________________________ (число, месяц, год) 2.6. Место рождения:_____________________________________ (указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе) 3. Сведения о представителе застрахованного лица28
3.2. Фамилия ____________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.3. Имя _______________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) ________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________
3.9. Дата выдачи _________________________________________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. _____________ ________________________________ (подпись застрахованного лица/его представителя)30 (расшифровка подписи) Дата: _______________________________ (число, месяц, год)
Дата: _________________ М.П. (число, месяц, год) Выдано временное свидетельство № _________________________ 1 При заполнении заявления исправления не допускаются. 2 Соответствующий пункт отметить знаком «V». 3 Соответствующий пункт отметить знаком «V». 4 Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца. 5 Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался. 6 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 7 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 8 Для лиц, указанных в частях 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования. 9 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. 10 Отмечается знаком «V». 11 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного 12 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования. 13 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица 14 Нужное подчеркнуть 15 Со слов гражданина или по другим основаниям 16 Представляется информация о ходатайствующей организации 17 Исправления не допускаются. 18 Соответствующий пункт отметить знаком «V». 19 Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации. 20 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.11. не заполняются. 21 Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении. 22 При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк. 23 Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного. 24 Отмечается знаком «V». 25 Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного 26 Для лиц, указанных в частях 3, 5 и 7 пункта 7 Правил обязательного медицинского страхования. 27 Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. 28 Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица. 29 В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются. 30 Нужное подчеркнуть. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... |
| Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание... | | Полис обязательного медицинского страхования (далее – полис омс) – является документом, удостоверяющим право застрахованного лица... |
| Порядок формирования счетов и реестров счетов для оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской... | | В целях обеспечения единого подхода при электронном обмене в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области,... |
 | Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского... | | Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды... |