Приложение 1.5 к Правилам
внутреннего контроля в целях противодействия
легализации (отмыванию) доходов, полученных
преступным путем, и финансированию терроризма
«Информационный лист ИП»
Информационный лист
(сведения о клиенте индивидуальном предпринимателе, физическом лице, занимающемся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой)
Обращаем Ваше внимание, что все поля бланка Сведений
обязательны для заполнения!
__________________________________________________________________________________________________
/фамилия, имя, отчество/
___________________________________________________________________далее по тексту – «Клиент»
Дата рождения:___________________________ Гражданство (подданство): ________________________________
Место рождения: ___________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность: вид документа ____________________________________________
Серия __________№ ______________, орган, выдавший документ __________________________________________ _____________________________________ дата выдачи ___________________, код подразделения______________
Адрес места жительства (регистрации)_______________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания_____________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)____________________________________________
Номера контактных телефонов, факс, адрес электронной почты__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________________________________
Занимаемая должность: ______________________________________________________________________________
настоящим сообщает:
Сведения о штатной численности сотрудников (указать кол-во):
_________________________________________________________________________________________________
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности:
_________________________________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющий регистрацию адвоката в реестре адвокатов (вид, номер, дата выдачи, кем выдан, срок действия)___________________________________________________________________________________
Сведения о присвоенных Клиенту кодах статистики:
ОКПО ______________________________________________________________________________
ОКВЭД _____________________________________________________________________________
ОКОГУ_____________________________________________________________________________
ОКАТО_____________________________________________________________________________
ОКТМО ____________________________________________________________________________
ОКФС ______________________________________________________________________________
ОКОПФ_____________________________________________________________________________
(в случае, если представлено Информационное письмо об учете в ЕГРПО или письмо, содержащее сведения о кодах статистики, указать «Сведения содержатся в представленных документах», во всех остальных случаях обязательно заполняются все коды, в т.ч все коды ОКВЭД).
Отрасль:
финансовые услуги (услуги финансового рынка, валютного рынка, инвестиции, доверительные операции)
страховые услуги
казино, бизнес азартных игр и развлечений
операции с недвижимостью, арендный бизнес
строительство
юридические услуги
сельское хозяйство, лесное хозяйство, рыболовство
производство
добывающая и обрабатывающая промышленность
электроэнергия, газо- и водоснабжение, коммунальные услуги
здоровье, социальные услуги
фармацевтический бизнес
оптовая торговля
|
розничная торговля
аудит и консалтинговые услуги
телекоммуникации и связь, информационные технологии
операции с драгоценными металлами и драгоценными камнями
туризм, гостиницы и рестораны
наука и образование
издательская и полиграфическая деятельность
транспорт и логистика
сыскная и охранная деятельность
некоммерческая деятельность, благотворительность
деятельность с использованием Интернет-технологий
игорный бизнес, тотализаторы, казино, букмекерские конторы, проведение лотерей и прочих игр
другое ___________________________________
|
Основные виды деятельности:
_______________________________________________________________________________________________
/указываются конкретные виды и направления деятельности,
_______________________________________________________________________________________________
расчетные операции, которые будут проводиться в Банке/
7. Сведения о предполагаемом характере деловых отношений с Банком, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности
7.1. Сведения о планируемых операциях по счету в Банке в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год) *:
период
|
сумма
|
количество
|
Неделя
|
|
|
Месяц
|
|
|
квартал
|
|
|
год
|
|
|
Сведения о планируемых расходных наличных операциях.
период
|
сумма
|
количество
|
На какие цели
|
неделя
|
|
|
|
месяц
|
|
|
|
квартал
|
|
|
|
год
|
|
|
|
Сведения о планируемых безналичных операциях в рамках внешнеторговой деятельности иностранной валюте по счетам за период.
период
|
сумма
|
количество
|
неделя
|
|
|
месяц
|
|
|
квартал
|
|
|
год
|
|
|
и/или
7.2. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым Клиент собирается осуществлять через Банк *:
и/или
Сведения об основных контрагентах Клиента*:____________________________________________________
/наименование, ИНН или ОГРН, страна регистрации,
________________________________________________________________________________________
указать минимум двух поставщиков и двух покупателей, от которых планируется получать
денежные средства на счет в Банке и которым предполагается перечислять средства со счета в Банке/
Сведения о финансово-хозяйственной деятельности
Основная цель финансово-хозяйственной деятельности (выбрать вариант ответа):
- извлечение прибыли
- другое (указать)______________________________________________________________________________
Финансовое положение (за последний квартал)**:
-
Наименование показателя
|
На дату ________________________
|
|
Наличие задолженности по налогам и сборам,
взносам во внебюджетные фонды, тыс. руб.
(просроченной)
|
|
|
Наличие задолженности по заработной плате
сотрудникам, тыс. руб. (просроченной)
|
|
|
Наличие задолженности по кредитам в других
кредитных организациях, тыс. руб.
|
|
|
Фонд заработной платы, тыс. руб.
|
|
|
Налоговая база для исчисления налога за налоговый период, тыс. руб.
|
|
|
Сумма исчисленного налога за налоговый период,
тыс. руб.
|
|
Деловая репутация:
-
Наличие судебных разбирательств, где Клиент
является ответчиком
|
|
Величина претензий по исполнительным производствам
|
|
Наличие торговых марок, авторских прав
|
|
Цель открытия счета в Банке (в случае необходимости указать несколько):
Проведение расчетов
Обслуживание кредита (кредитной линии, гарантии) в Банке
другое ______________________________________________________________________________________________
/указать/
Операции, которые Клиент предполагает осуществлять в Банке:
Расчетные операции Документарные операции Конверсионные операции
Кредиты Депозиты Операции с наличными денежными средствами
Аренда банковской ячейки Операции с ценными бумагами
Переводы в адрес нерезидентов РФ, не являющихся резидентами Беларуси или Казахстана, по заключенным с ними внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов указанных стран соответственно, осуществляется с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан с предоставлением подтверждающих документов (ТТН), оформленных грузоотправителями Республики Беларусь или Республики Казахстан.
другое ___________________________________________________________________________________________
/указать/
Сведения о наличии счета (ов) в других банках (указать наименование, номер счета):
______________________________________________________________________________________
Сведения о лице (лицах) (физических и/или юридических), к выгоде которого (которых) действует Клиент в том случае, если он не действует к собственной выгоде (указать наименование юридического лица и/или Ф.И.О. физического лица, сведения об основаниях, свидетельствующих о том, что организация действует к выгоде другого лица: агентский договор, договор поручения, комиссии, доверительного управления, другое. Указать вид договора, номер, дату. Заполнить бланк Сведений о выгодоприобретателе и приложить копию договора):
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Все известные Клиенту сведения для идентификации выгодоприобретателей Клиент обязуется предоставлять по установленной Банком форме.
14. Для иностранных граждан или лиц без гражданства:
Данные миграционной карты: Номер карты_________________ Дата начала срока пребывания_______________
Дата окончания срока пребывания _____________________.
Документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ: Серия (если имеется)______________, № ________________,
дата начала срока действия права пребывания (проживания) _____________________,
дата окончания срока действия права пребывания (проживания) ______________________.
15. Сведения о счетах, открытых в банках-нерезидентах:
счетов нет счета открыты, реквизитами счетов не располагаю
открыты следующие счета: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
/указываются номера счетов, местонахождение и реквизиты банков-нерезидентов/
16. Клиент, в случае отнесения его к категории иностранного налогоплательщика в соответствии с Федеральным законом от 28.06.2014 № 173-ФЗ, настоящим подтверждает:
согласие
отказ от предоставления согласия
на передачу информации иностранному налоговому органу и (или) иностранному налоговому агенту.
Согласие Клиента – иностранного налогоплательщика на передачу информации в иностранный налоговый орган является одновременно согласием на передачу такой информации в Центральный банк Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов.
«_____» _______________ 20__ г.
___________________________________________________ ________________________
/фамилия, имя, отчество/ /подпись/
Настоящим Клиент подтверждает достоверность указанных данных, в случае их изменения Клиент обязуется предоставить в Банк обновленные сведения.
___________________________________________________ ________________________
/фамилия, имя, отчество/ /подпись/
«____» ____________ 20__ г.
Приложения:*** Сведения о выгодоприобретателе (физическое лицо)
Сведения о выгодоприобретателе (индивидуальный предприниматель, физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой)
Сведения о выгодоприобретателе (юридическое лицо)
Анкету Бенефициарного владельца
* Клиент вправе заполнить один из отмеченных пунктов.
**Клиенты, заключившие с Банком и имеющие действующие на момент заполнения настоящей формы Кредитные Договоры и Договоры о предоставлении банковских гарантий вправе не заполнять настоящий пункт.
*** - отметить прилагаемые документы
Подпись сотрудника банка, ______________ (_____________________________)
принявшего Сведения /Подпись/ Ф.И.О. «____» ____________ 20__ г.
|
