Договор
добровольного медицинского страхования
№ ___________ г. Москва
“____”________________ 20__ г.
Общество с ограниченной ответственностью Страховая Компания “Апогей Мед“, именуемое в дальнейшем Страховщик, в лице Генерального директора Богачевой Н.А., действующей на основании Устава и лицензии на проведение страховой деятельности C № 3252 77 от 19 февраля 2010 года, с одной стороны, и ____________________________________________ ____________________________,
именуемый(-ая) в дальнейшем Страхователь, в лице ___________________, действующего на основании ________, с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора
Страховщик обязан организовать и финансировать предоставление Застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в объеме, определенном Программой ДМС (Приложение № 2).
Страхователь поручает, а Страховщик принимает на себя обязанность в течение срока страхования организовать и оплатить в пределах страховой суммы квалифицированную медицинскую помощь Застрахованному лицу в выбранном медицинском учреждении, с которым Страховщик имеет договорные отношения.
Застрахованным лицом по настоящему Договору является _________________________________________________________________________________.
Объем услуг, оказываемых Застрахованному лицу, определяется Программой ДМС, являющейся неотъемлемой частью настоящего Договора.
Страховщик после заключения Договора выдает Застрахованным лицам (непосредственно или через Страхователя) в течение 5 (Пяти) рабочих дней после получения списка Застрахованных лиц (Приложение № 1) страховой медицинский полис установленного образца, в котором указывается срок его действия, с приложением Программы ДМС (Приложение № 2), Памятки (Приложение № 3), Правил страхования (Приложение № 4), в которых содержатся все необходимые сведения о порядке получения медицинской помощи.
Страхователь не позднее 5 (Пяти) рабочих дней с момента заключения настоящего Договора предоставляет Страховщику список Застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места работы (при необходимости), места жительства и телефона.
Все изменения в списке Застрахованных лиц Страхователь согласовывает со Страховщиком в письменной форме с последующим переоформлением полисов.
Стороны признают, что Правила страхования (Приложение № 4), Программа ДМС (Приложение № 2) и Памятка (приложение № 3) являются основными документами, регулирующими отношения между ними в рамках настоящего Договора.
II. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии (страховых взносов). Страховая сумма
2.1. Размер страховой премии за каждого Застрахованного лица по Программе ДМС (Приложение № 2) устанавливается в размере _______________________________________ руб.
Общая сумма страховой премии составляет _____________________________________ руб.
2.2. Страховая премия уплачивается Страхователем в течение 5 (Пять) рабочих дней путем перевода суммы, указанной в п.2.1., на расчетный счет Страховщика.
2.3. Страховщик может возвратить часть страховой премии Страхователю (условия и размер возвращаемой суммы устанавливается Сторонами).
2.4. Страховая сумма _________________________________________________________ руб.
III. Права и обязанности Сторон
3.1. Страховщик обязан:
а) выдать страховой полис со всеми приложениями в установленный срок;
б) не разглашать сведения о Страхователе, если это не вступит в противоречие с законодательными актами РФ;
в) для реализации медицинской программы заключать двусторонние договоры с Медицинскими учреждениями, в которые должны быть включены следующие условия:
- перечень медицинских услуг с указанием стоимости;
- описание документации, регламентирующей взаимоотношения Страховщика с медицинским учреждением и медицинского учреждения с Застрахованными лицами;
- сроки договора;
- сроки предоставления Медицинским учреждением счетов-фактур по оказанным медицинским услугам Страховщику;
- сроки оплаты Страховщиком счетов-фактур;
- порядок разрешения споров;
г) применять актуарно (экономически) обоснованные страховые тарифы, которые рассчитываются в соответствии с методикой расчета страховых тарифов;
д) по требованию Страхователя (Застрахованного лица), а также лиц, имеющих намерение заключить договор страхования, разъяснять положения, содержащиеся в правилах и договорах страхования, расчеты изменения в течение срока действия договора страхования страховой суммы, расчета страховой выплаты;
е) соблюдать требования страхового законодательства.
3.2. Страховщик имеет право:
- установить лимит ответственности на оплату медицинских услуг по договору страхования;
- проверить достоверность указанных в заявлении на страхование данных, а в случае установления недостоверности сообщенных Страхователем данных отказать Страхователю в заключении договора страхования. Если же недостоверность данных, влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу. Страховщик имеет право досрочно
прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховая премия в этом случае возвращается за неистекший срок действия, договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов;
- при возникновении осложнений у Застрахованного лица и необратимых последствий от них по вине Медицинского учреждения предъявить регрессный иск к Медицинскому учреждению на возмещение суммы компенсации, выплаченной Страховщиком Застрахованному лицу в размере стоимости оказанных услуг и оплатой стоимости комплексных мероприятии, связанных с устранением таких осложнений.
3.3. Страхователь обязан:
- своевременно уплачивать страховую премию;
- при заключении договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска;
- во всех случаях прекращения договора страхования возвращать Страховщику страховые полисы (регистрационные карточки, пластиковые карты и т.п.), действие которых прекращается с момента прекращения страхования.
3.4. Страхователь имеет право:
- требовать предоставления Застрахованным лицам в Медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и медицинской программой; в случае же непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика. При отсутствии у Страхователя возможности сообщить об этом Страховщику информировать Страховщика может любое уполномоченное Страхователем лицо.
- в течение срока действия договора страхования подать заявление на расширение перечня медицинских услуг (если договор был заключен не на условиях "полной страховой ответственности" в соответствии с Программой ДМС №3), добавив услуги из медицинской программы, которая не входила в страховое покрытие по первоначальному договору, или повысить размер страховой суммы (лимит страховой ответственности), заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительную страховую премию. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страховой премии;
- отказаться от замены Страховщика в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3.5. Застрахованное лицо имеет право:
- требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях;
- сообщать Страховщику о случаях непредоставления или неполного и некачественного предоставления медицинских услуг.
3.6. Застрахованные лица обязаны:
а) соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный Медицинским учреждением;
б) заботиться о сохранности страховых документов (полисы, а также именные регистрационные карточки, пластиковые карты и иные носители информации, оговоренные договором страхования) и не передавать их третьим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования. В противном случае Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении данного Застрахованного лица. Возврат страховой премии в этом случае производится за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов.
IV.Срок действия Договора
4.1. Договор заключается на срок с “_____” ____ ___________ 20__ г. по “_____” ________________ 20__ г.
4.2. Договор вступает в силу после подписания обеими Сторонами и поступления денежных средств в кассу или на расчетный счет Страховщика в соответствии с условиями, указанными в Статье II настоящего Договора.
V. Ответственность Сторон
5.1. В случае, если основанием для расторжения настоящего Договора стало требование Страхователя, возврат страховой премии осуществляется за вычетом фактически понесенных Страховщиком расходов, при этом сумма вычета составляет не менее 15% от величины страховой премии. Возврат денежных средств осуществляется Страховщиком на основании письменного заявления Страхователя путем перечисления денежных средств на расчетный счет Страхователя в безналичном порядке.
5.2. В случае отказа лечебно-профилактического учреждения, с которым Страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, предоставить Застрахованному лицу медицинские услуги, предусмотренные Программой, а также неполного предоставления таких услуг, Страховщик несет ответственность в размере до 100% от суммы страховой премии.
5.3. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств по настоящему Договору, если оно явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, т.е. обстоятельств, которые в соответствии с действующим законодательством признаны Сторонами чрезвычайными и непреодолимыми.
Стороны извещают друг друга о наступлении и прекращении вышеуказанных обстоятельств своевременно.
VI. Порядок разрешения споров
6.1. В случае возникновения разногласий Стороны обязуются принять все необходимые меры в целях добровольного урегулирования конфликта в досудебном порядке путем ведения переговоров Страхователя со Страховщиком (администрацией).
6.2. При претензиях Страхователя (Застрахованного лица) к качеству оказанной медицинской помощи, Страховщик гарантирует организацию квалифицированной экспертизы и, при необходимости, предоставление юридической помощи.
6.3. Претензии Страхователя (Застрахованного лица) принимаются Страховщиком в течение срока действия настоящего Договора.
6.4. Все неурегулированные споры между Сторонами по настоящему Договору рассматриваются и разрешаются в суде.
VII. Дополнительные условия
7.1. В случае возникновения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи Страхователь (Застрахованному лицу) обязуется немедленно поставить в известность администрацию лечебно-профилактического учреждения и Страховщика по тел. (495) 640-22-92.
7.2. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность условий Договора, включая сохранение медицинской тайны.
7.3. Страхователь дает согласие на обработку своих персональных данных и на внесение Страховщиком своих персональных данных в электронные базы учета договоров страхования/перестрахования
7.4. Данное Согласие действует в течение срока действия настоящего Договора и может быть отозвано Страхователем в случае досрочного расторжения Договора страхования.
7.5. Страховщик несет ответственность за действия сотрудника, уполномоченного заключать договоры ДМС, при исполнении им должностных обязанностей как за свои собственные.
VIII. Реквизиты сторон
Страховщик Страхователь
ООО Страховая Компания «Апогей Мед»
123022, г. Москва, ул. Рочдельская, д. 15, стр.8 ИНН 7706173030
Р/с 40702810097210000053
в АКБ «РОСБАНК» (ОАО) г. Москва
К/с 30101810000000000272
БИК 044583272
Тел./факс (495)640-22-92
Страхователь получил на руки, ознакомился и согласен с условиями Договора, полиса и пакета документов, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора, и включающего:
Приложение № 1. Список Застрахованных лиц.
Приложение № 2. Программа ДМС № ____ в ______________________________________________;
Приложение № 3. Памятка.
Приложение № 4. Правила добровольного медицинского страхования ООО Страховая Компания “Апогей Мед”.
Страховщик Страхователь
ООО Страховая Компания
“Апогей Мед”
________________________ _________________________
М.П.
ПО ДОВЕРЕННОСТИ
№ _____ от “____” _____________ 20__ г.
Приложение № 1
к Договору ДМС № _________________
от __/__/201_ г.
СПИСОК ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
№ п/п
|
Ф.И.О.
|
Дата и год рождения
|
Гражданство/Паспортные данные
|
Домашний адрес
|
Тел.
|
1.
|
|
|
|
|
|
Утверждаю Приложение № 3
Генеральный директор к Договору добровольного ООО Страховая Компания медицинского страхования
«АПОГЕЙ МЕД»
______________ Н.А. Богачева
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА № 3
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
«Полная страховая ответственность»
Страхование по Медицинской программе № 3 имеет основной целью осуществление как амбулаторных, так и стационарных оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья Застрахованного лица при обращении его за диагностическими услугами, консультацией и лечением, а также при плановом (по направлению Медицинского учреждения) или экстренном (по жизненным показаниям) обращении его за лечением.
Предоставляемые услуги представлены соответственно в перечнях по Медицинским программам № 1 и № 2.
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА № 1
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
«Предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении»
Страхование по Медицинской программе № 1 имеет основной целью осуществление амбулаторных, оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья Застрахованного лица при обращении его за диагностическими услугами, консультацией и лечением.
Диагностические исследования, процедуры, манипуляции и курсы лечения, проводимые при обращении Застрахованного в медицинское учреждение или на дому (лицам, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по следующим специальностям:
- кардиология; - гинекология (консервативная и оперативная):
- ревматология; - гастроэнтерология;
- пульмонология; - отоларингология;
- эндокринология; - офтальмология;
- неврология; - дерматология;
- педиатрия; - акушерство;
- терапия; - стоматология;
- инфекционные болезни; - венерология;
- травматология; - психотерапия;
- урология; - проктология;
- торакальная хирургия; - и т. д.
Диагностика и ведение беременности (Дородовое наблюдение беременных женщин). Лечение акушерской, гинекологической патологии.
Все виды профилактических медицинских осмотров, включая работающих.
Лекарственное обследование.
Медицинское обеспечение детских, оздоровительных, спортивных, трудовых лагерей, лагерей труда и отдыха, спортивных состязаний, массовых культурных и общественных мероприятий.
Проведение профилактических прививок работающему населению из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями.
Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
Организация гинекологического наблюдение на базе медицинских клиник г. Москвы.
8. Лечение и диагностика заболеваний детского возраста.
МЕДИЦИНСКАЯ ПРОГРАММА № 2
ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВНИЮ
«Предоставление медицинских услуг при стационарном лечении»
Страхование по Медицинской программе № 2 имеет основной целью осуществление стационарных оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий по укреплению здоровья Застрахованного лица как при плановом (по направлению Медицинского учреждения), так и при экстренном (по жизненным показаниям) обращении его за лечением.
Медицинские услуги, осуществляемые по желанию граждан в различных отделениях стационара.
Лекарственное обеспечение.
Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
Санаторно-курортное лечение.
Бытовые и сервисные услуги, предоставляемые стационарными медицинскими учреждениями как услуги гостиничного типа.
|
