Приложение 1
Заявление пишется от руки !!!
В Республиканскую (межведомственную) комиссию
По делам несовершеннолетних и защите их прав
При Правительстве Республики Саха (Якутия)
___________________________________
ФИО заявителя
___________________________________
(место жительства (с указанием сведений о регистрации по месту жительства)
___________________________________
ФИО представителя заявителя, его место жительства
(если заявление подается представителем)
(указать номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБРАЗЕЦ
Я, ФИО, далее указываются:
- сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя, а также о ином документе представителя заявителя, если заявление подается представителем;
-намерение осуществлять деятельность с участием несовершеннолетних, а также обстоятельства, на основании которых заявитель подает заявление (сведения о фактах привлечения к уголовной ответственности и (или) уголовному преследованию (в каком году (годах), по какой статье (статьям), сроках снятия (погашения) судимости (судимостей), сроках и основаниях прекращения уголовного преследования;
- сведения о ранее поданных заявлениях;
- сведения о наличии (отсутствии) приговора (приговоров) суда (судов) и (или) постановления (постановлений) следственных органов о прекращении уголовного дела или уголовного преследования о лишении права заниматься видами деятельности с участием несовершеннолетних, а также о судебных решениях, которыми отменялись, изменялись, признавались незаконными или необоснованными приговор (приговоры) либо постановление (постановления) о прекращении уголовного дела или уголовного преследования.
Решение комиссии прошу направить (указать почтовый адрес, по которому необходимо направить решение (в случае, если заявитель не желает его получать в комиссии).
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении, а также в документах и материалах, прилагаемых к нему, предоставляю. _________________
(подпись заявителя)
Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:
(п. 6 Правил принятия комиссией решения)
Дата: _____________ Подпись: ___________ |
